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Síndrome Post Cuidados Intensivos en Pediatría: Importancia de la Morbilidad Residual


Cada día más pacientes sobreviven al ingreso a las unidades de cuidados intensivos pediátricos (UCIP) gracias a los avances científico-técnicos de la medicina.(1,2) Este aumento de la supervivencia conlleva un aumento de la morbilidad derivada de la estancia en la UCIP. Es por esto que, en los últimos años, la mirada de los clínicos e investigadores ha cambiado de la mortalidad, a la morbilidad residual.(3–5)


Las secuelas físicas, cognitivas, psicológicas y sociales que padecen los pacientes derivadas de manera directa de su enfermedad crítica, y de manera indirecta de los tratamientos que reciben y el entorno al que se exponen en las UCIs, se agrupan bajo el término Síndrome Post Cuidados Intensivos (PICS por sus siglas en inglés). El PICS fue descrito por primera vez en pacientes adultos por un grupo colaborativo liderado por Dale Needham en 2012(6) y desde entonces ha sido foco de numerosos trabajos de investigación.


En 2018, Joseph Manning y colegas adaptaron el concepto de PICS al niño, desarrollando el marco conceptual del Síndrome Post Cuidados Intensivos en pediatría (PICSp). Este modelo integra el impacto del ingreso en UCIP sobre el niño y su familia, teniendo en cuenta el papel central del niño en la familia y su estado de constante desarrollo evolutivo.(7)


Marco conceptual del PICS-p (traducción oficial al español por Miguel Rodríguez Rubio)

Entre los factores de riesgo para sufrir PICSp se han identificado una estancia prolongada en UCIP, la sepsis, el fallo multiorgánico, el traumatismo craneoencefálico, la presencia de patologías de base y la ventilación mecánica prolongada.(8–10) Más de un tercio de los pacientes presentan alteraciones en el periodo de recuperación y un 10-20% las mantiene en los primeros años del alta. Los problemas neurocognitivos pueden afectar al rendimiento escolar incluso más allá del primer año tras el alta. Las alteraciones de la memoria y la atención son especialmente incidentes en niños que han sufrido una sepsis.(11) Desde el punto de vista de la salud mental, son especialmente importantes el estrés postraumático y la ansiedad.(8,12) Como cabe esperar, este conjunto de alteraciones ha sido relacionado con una peor calidad de vida en los niños que sobreviven a la UCIP.(9,13,14)


A nivel familiar, el ingreso en la UCIP supone un trastorno de las rutinas habituales pudiendo afectar al bienestar de padres y hermanos. Las familias sufren ansiedad y estrés durante el ingreso, pudiendo prolongarse meses tras el alta.(15) Estas alteraciones psiquiátricas, neurocognitivas y emocionales, se engloban en el PICS-familiar (PICSf). Además, la preocupación por su propio estado de salud incrementa al considerarse los principales cuidadores y se produce un distanciamiento de sus redes sociales. Por otro lado, la necesidad de cuidados asociados a la recuperación tras el alta y la necesidad de abandonar el trabajo para cuidar de un hijo enfermo puede suponer una repercusión a nivel económico para las familias.


En los últimos años ha aumentado el interés por las medidas encaminadas a la humanización de las UCIs como herramienta de prevención del PICS.(16) La creación de UCIPs de puertas abiertas, con mayor presencia de los padres y mayor implicación en los cuidados diarios, mejora la adaptación de familiares y pacientes a la nueva realidad. Medidas como la movilización precoz, la rehabilitación, el uso de la mínima sedación durante los periodos de ventilación mecánica, la detección precoz y el tratamiento del delirium y el cuidado del sueño, podrían ayudar a la disminución del PICSp.(17)


Durante el ingreso y tras el alta de la UCIP, un cribado de los pacientes en riesgo y de sus familias para una detección y tratamiento precoces podría ayudar a prevenir el desarrollo de PICSp . Por todo esto, es clave la creación de equipos multidisciplinares que aborden de manera integral el manejo de estos pacientes. Medidas como la creación de grupos de apoyo mutuo de pacientes y familiares pueden resultar útiles en el cuidado de la salud mental.(18) Además, desde el punto de vista del equipo sanitario, el seguimiento tras el alta de la UCI puede ofrecer un espacio de reflexión para los profesionales y llevar a replantear prácticas dentro de la UCI que tienen un impacto negativo y duradero en los pacientes.(19)


En resumen, la enfermedad crítica y su tratamiento pueden dejar una huella duradera en nuestros pacientes y sus familias. Por ello, los profesionales de la medicina crítica (pediátrica y de adultos) estamos obligados a prevenir y tratar la morbilidad residual, mientras mantenemos nuestra mirada en la supervivencia.



Carmen Román-Hernández y Miguel Rodríguez-Rubio

Servicio de Cuidados Intensivos Pediátricos.

Hospital Universitario La Paz. Madrid, España



Referencias

  1. Pollack MM, Holubkov R, Funai T, et al. Pediatric Intensive Care Outcomes: Development of New Morbidities During Pediatric Critical Care*. Pediatr Crit Care Med. 2014;15(9):821-827. doi:10.1097/PCC.0000000000000250

  2. Burns JP, Sellers DE, Meyer EC, Lewis-Newby M, Truog RD. Epidemiology of Death in the PICU at Five U.S. Teaching Hospitals*: Crit Care Med. 2014;42(9):2101-2108. doi:10.1097/CCM.0000000000000498

  3. Fink EL, Maddux AB, Pinto N, et al. A Core Outcome Set for Pediatric Critical Care. Crit Care Med. 2020;48(12):1819-1828. doi:10.1097/CCM.0000000000004660

  4. Pinto NP, Rhinesmith EW, Kim TY, Ladner PH, Pollack MM. Long-Term Function After Pediatric Critical Illness: Results From the Survivor Outcomes Study*. Pediatr Crit Care Med. 2017;18(3):e122-e130. doi:10.1097/PCC.0000000000001070

  5. Rodriguez-Rubio M, Pinto NP, Manning JC, Kudchadkar SR. Post-intensive care syndrome in paediatrics: setting our sights on survivorship. Lancet Child Adolesc Health. 2020;4(7):486-488. doi:10.1016/S2352-4642(20)30170-X

  6. Needham DM, Davidson J, Cohen H, et al. Improving long-term outcomes after discharge from intensive care unit: Report from a stakeholdersʼ conference*. Crit Care Med. 2012;40(2):502-509. doi:10.1097/CCM.0b013e318232da75

  7. Manning JC, Pinto NP, Rennick JE, Colville G, Curley MAQ. Conceptualizing Post Intensive Care Syndrome in Children—The PICS-p Framework*: Pediatr Crit Care Med. 2018;19(4):298-300. doi:10.1097/PCC.0000000000001476

  8. Als LC, Tennant A, Nadel S, Cooper M, Pierce CM, Garralda ME. Persistence of Neuropsychological Deficits Following Pediatric Critical Illness: Crit Care Med. 2015;43(8):e312-e315. doi:10.1097/CCM.0000000000001075

  9. Watson RS, Asaro LA, Hutchins L, et al. Risk Factors for Functional Decline and Impaired Quality of Life after Pediatric Respiratory Failure. Am J Respir Crit Care Med. 2019;200(7):900-909. doi:10.1164/rccm.201810-1881OC

  10. Ong C, Lee JH, Leow MKS, Puthucheary ZA. Functional Outcomes and Physical Impairments in Pediatric Critical Care Survivors: A Scoping Review*. Pediatr Crit Care Med. 2016;17(5):e247-e259. doi:10.1097/PCC.0000000000000706

  11. Als LC, Nadel S, Cooper M, Pierce CM, Sahakian BJ, Garralda ME. Neuropsychologic Function Three to Six Months Following Admission to the PICU With Meningoencephalitis, Sepsis, and Other Disorders: A Prospective Study of School-Aged Children*. Crit Care Med. 2013;41(4):1094-1103. doi:10.1097/CCM.0b013e318275d032

  12. Lopes-Júnior LC, Rosa MA dos R de P, Lima RAG de. Psychological and Psychiatric Outcomes Following PICU Admission: A Systematic Review of Cohort Studies. Pediatr Crit Care Med. 2018;19(1):e58-e67. doi:10.1097/PCC.0000000000001390

  13. Aspesberro F, Mangione-Smith R, Zimmerman JJ. Health-related quality of life following pediatric critical illness. Intensive Care Med. 2015;41(7):1235-1246. doi:10.1007/s00134-015-3780-7

  14. Colville GA, Pierce CM. Children’s Self-Reported Quality of Life After Intensive Care Treatment*: Pediatr Crit Care Med. 2013;14(2):e85-e92. doi:10.1097/PCC.0b013e3182712997

  15. Colville G, Pierce C. Patterns of post-traumatic stress symptoms in families after paediatric intensive care. Intensive Care Med. 2012;38(9):1523-1531. doi:10.1007/s00134-012-2612-2

  16. Nin Vaeza N, Martin Delgado MC, Heras La Calle G. Humanizing Intensive Care: Toward a Human-Centered Care ICU Model. Crit Care Med. 2020;48(3):385-390. doi:10.1097/CCM.0000000000004191

  17. Hopkins R, Choong K, Zebuhr C, Kudchadkar S. Transforming PICU Culture to Facilitate Early Rehabilitation. J Pediatr Intensive Care. 2015;04(04):204-211. doi:10.1055/s-0035-1563547

  18. McPeake J, Hirshberg EL, Christie LM, et al. Models of Peer Support to Remediate Post-Intensive Care Syndrome: A Report Developed by the Society of Critical Care Medicine Thrive International Peer Support Collaborative*. Crit Care Med. 2019;47(1):e21-e27. doi:10.1097/CCM.0000000000003497

  19. Haines KJ, Sevin CM, Hibbert E, et al. Key mechanisms by which post-ICU activities can improve in-ICU care: results of the international THRIVE collaboratives. Intensive Care Med. 2019;45(7):939-947. doi:10.1007/s00134-019-05647-5