Los niños en estado crítico, internados en una unidad de cuidados intensivos pediátricos (UCIP), tienen necesidades nutricionales únicas que lograr y por lo tanto están en alto riesgo de malnutrición. Cada vez hay más evidencia de que los niños que alcanzan metas calóricas a tiempo tienen mejores resultados clínicos. (1)
Para calcular los requerimientos energéticos se utiliza el gasto energético en reposo (GER). El GER se define como la cantidad de calorías requeridas por el cuerpo en reposo, durante un período de 24 horas, y representa el 70% del gasto energético total; constituye la suma de tasa metabólica basal (TMB) más la termogénesis endógena producida por los alimentos. (2)
Las guías de la Sociedad Europea de Cuidado Intensivo Neonatal y Pediátrico (ESPNIC) publicadas en 2020 (3), las de la Sociedad de Medicina de Cuidado Crítico (SCCM) y las de la Sociedad Americana para Nutrición Enteral y Parenteral (ASPEN) publicadas en 2017 (4), coinciden en que el mejor método para medir el gasto energético en reposo es la calorimetría indirecta y debe guiar la prescripción diaria del objetivo energético calórico.
Si no hay disponibilidad de esta técnica la ESPNIC sugiere utilizar la ecuación de Schofield (http://www.nafwa.org/schofield.php Tabla 1) para estimar el gasto energético en reposo que involucra el género, peso y edad del paciente. (5)
Tabla 1. Ecuación de Schofield
Niños
Niñas
Por su parte SCCCM y ASPEN además de esta ecuación sugieren FAO/OMS (Tabla 2), ambas sin factor de estrés y aceptando que muchos estudios de cohorte han demostrado que debido a las alteraciones metabólicas del niño en cuidado crítico, estas ecuaciones fallan en predecir el gasto energético en un 10%.
Tabla 2. Ecuación FAO/OMS
P= peso actual en Kg en niños eutróficos o bajo peso, peso saludable en niños con exceso de peso
Es importante tener en cuenta que hay situaciones que aumentan el gasto energético en reposo como: fiebre (temperatura mayor a 38°C), distress/actividad y otras por el contrario lo disminuyen como: sedación, bloqueo neuromuscular o hipotiroidismo grave.
Además recomiendan no usar la ecuación de Harris Benedict ni por ingesta dietética recomendada (RDA - Recommended Dietary Allowance) para niños en estado crítico. (4)
Las guías de ESPNIC recomiendan que en la fase aguda, la ingesta calórica de los niños en UCIP no exceda el gasto energético en reposo.
Después de la fase aguda, la ingesta de energía provista a los niños en estado crítico deben tener en cuenta el déficit calórico (deuda de energía frente al requerimiento), la actividad física, la rehabilitación y el crecimiento; esta energía debe apoyarse en la medición por calorimetría. (3)
Las guías de SCCM y ASPEN, sobre la base de estudios de cohortes observacionales, recomiendan cubrir al menos dos terceras partes (70%) del requerimiento calórico prescrito al final de la primera semana en UCIP; los déficits energéticos acumulados durante esta primera semana de estado crítico pueden estar asociados con pobres resultados clínicos y nutricionales. (4)
Además sobre la base del consenso de expertos, sugieren individualizar los requerimientos energéticos, inicio de soporte nutricional de manera oportuna y cubrirlos para evitar déficit calórico o exceso. (4)
Una subalimentación provocaría una falla en la cicatrización de heridas, mayor riesgo de infecciones, mayores secuelas en los pacientes, deterioro cognitivo y aumento de la mortalidad y estadía en UCIP.
Una hiperalimentación ocasiona hiperglicemia, hipertrigliceridemia, colestasis o esteatosis hepática, falla respiratoria, uremia y prolongación de la estancia en UCIP. (2)
Todas las sociedades científicas recomiendan que para lactantes y niños en estado crítico el aporte mínimo de proteínas debe ser 1,5 g/kg/día para evitar un balance proteico negativo, que puede llevar a pérdida muscular la cual está asociada con pobres resultados en niños en estado crítico.
ASPEN sugiere cubrir rápidamente esta meta proteica para favorecer un balance nitrogenado positivo y es clara en afirmar que la dosis proteica óptima asociada con mejores resultados clínicos se desconoce. No recomiendan guiarse por RDA ya que se desarrollaron para niños sanos y subestiman las necesidades proteicas en el estado crítico.
Dosis de 2.5-3 g/Kg pueden ser necesarias en lactantes o niños con ventilación mecánica y además según grupo etáreo (Tabla 3). (2,4)
Tabla 3. Requerimientos proteicos
Adaptado de referencia (2)
Si el paciente tiene NPT las necesidades proteicas pueden variar de 1.5-3 g/Kg/día según edad. (6)
Las guías ESPNIC afirman que no hay evidencia que apoye el uso de proteínas/aminoácidos adicionales como parte de la ingesta durante la fase aguda de la enfermedad. (3)
En conclusión estimar adecuadamente los requerimientos calóricos y proteicos, procurando alcanzarlos de manera oportuna evitará resultados clínicos adversos y apoyará una buena evolución del paciente pediátrico en UCIP.
Caterine Henao Roldan
Nutricionista Dietistas. Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia
Mg Nutrición Pediátrica. Universidad de Andalucía España.
Docente. Universidad CES, Medellín, Colombia
Referencias
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Cieza L. Soporte nutricional en el paciente pediátrico crítico Rev. Fac. Med. Hum. 2018;18(4):84-87.
Tume LN, Valla FV, Joosten K, Jotterand Chaparro C, Latten L, Marino LV, Macleod I, Moullet C, Pathan N, Rooze S, van Rosmalen J, Verbruggen SCAT. Nutritional support for children during critical illness: European Society of Pediatric and Neonatal Intensive Care (ESPNIC) metabolism, endocrine and nutrition section position statement and clinical recommendations. Intensive Care Med. 2020 Mar;46(3):411-425. doi: 10.1007/s00134-019-05922-5. Epub 2020 Feb 20. PMID: 32077997; PMCID: PMC7067708.
Mehta NM, Skillman HE, Irving SY, Coss-Bu JA, Vermilyea S, Farrington EA, McKeever L, Hall AM, Goday PS, Braunschweig C. Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Pediatric Critically Ill Patient: Society of Critical Care Medicine and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2017 Jul;41(5):706-742. doi: 10.1177/0148607117711387. Epub 2017 Jun 2. PMID: 28686844.
Schofield WN. Predicting basal metabolic, new standards and review of previous work. Hum Nutr Clin Nutr 1985; 39C Suppl 1:5-41
Pedrón Giner C, Cuervas-Mons Vendrell M, Galera Martínez R, Gómez López L, Gomis Muñoz P, Irastorza Terradillos I, Martínez Costa C, Moreno Villares JM, Pérez-Portabella Maristany C, Pozas Del Río MªT, Redecillas Ferreiro SE, Prieto Bozano G, Grupo de Estandarización de la Senpe S. Guía de práctica clínica SENPE/SEGHNP/SEFH sobre nutrición parenteral pediátrica [Pediatric parenteral nutrition: clinical practice guidelines from the Spanish Society of Parenteral and Enteral Nutrition (SENPE), the Spanish Society of Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (SEGHNP) and the Spanish Society of Hospital Pharmacy (SEFH)]. Nutr Hosp. 2017 Jun 5;34(3):745-758. Spanish. doi: 10.20960/nh.1116. PMID: 28627216.