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Importancia de la nutrición, tamización y valoración nutricional en el niño críticamente enfermo


Los pacientes pediátricos críticamente enfermos presentan deterioro multicausal de su estado nutricional, asociado a la inflamación y catabolismo que impone la enfermedad grave, a la pobre tolerancia de nutrientes por vía enteral o venosa y al ayuno intermitente requerido para procedimientos médico quirúrgicos.(1) Esta afectación nutricional no solo se refleja en la pérdida de masa magra e incapacidad inmune, sino que impacta negativamente el neurodesarrollo y la curva de crecimiento; en consecuencia, la prevalencia de desnutrición en estos pacientes es alta y se asocia a una mayor mortalidad.(2)


También es de considerar, que la malnutrición previa al evento traumático (por déficit o exceso) ensombrece el pronóstico, aumentando incidencia de complicaciones y desenlace desfavorable. Por lo tanto, la terapia nutricional es un reto para el equipo tratante, sus objetivos deben orientarse a evitar alteración del estado nutricional y modular la respuesta adaptativa al estrés en todos sus escenarios (metabólica, neuroendocrina e inflamatoria).(2)


La relevancia del soporte nutricional en los niños y niñas en estado crítico está bien sustentada en la literatura; no obstante, se dispone de poca evidencia y se necesita mayor investigación que permita mejorar el conocimiento sobre el abordaje nutricional de lactantes y niños críticamente enfermos. (3)

Varios estudios en los últimos años han mostrado que el porcentaje de niños admitidos al hospital con desnutrición crónica o aguda llega a ser considerable, a pesar de la terapia nutricional y las intervenciones médicas. La mayoría de los estudios se ha reportado desnutrición al momento de admisión al hospital, pero hay un número relevante de niños que la desarrollan durante la estancia hospitalaria; hasta un 20 a 50% pueden tener deterioro de su estado nutricional.(4)

Dada la elevada prevalencia tanto de desnutrición como de obesidad entre los pacientes pediátricos ingresados en la UCIP, se recomienda realizar un cribado o tamización nutricional a todos ellos, además en estas situaciones de malnutrición se asocia una mayor morbimortalidad.(1)


La importancia de una identificación temprana del riesgo nutricional y un adecuado manejo nutricional ha hecho que se desarrollen múltiples escalas para tamización tanto en adultos como en niños. Esta debe realizarse en las primeras 48 horas de admisión a la UCIP y como los pacientes en estado crítico están a riesgo de deterioro nutricional durante la hospitalización y puede afectar sus resultados clínicos, se recomienda que el estado nutricional se reevalúe al menos 1 vez por semana.(4) Son herramientas rápidas (máximo tardan 10 minutos en aplicarlas) y pueden estar a cargo de personal sin un entrenamiento formal en nutrición.(5)

Las escalas para tamización nutricional se usan para identificar el riesgo de malnutrición o los cambios en ese riesgo; sin embargo, no está claro cuales herramientas han demostrado alta validez, confiabilidad y acuerdo. Usar una herramienta inefectiva puede resultar en destinar recursos humanos (personal que hace el cribado) y en soporte nutricional a quienes no estaban realmente a riesgo nutricional.


En una revisión sistemática realizada en el año 2018 sobre distintas escalas de tamización para medir riesgo nutricional (bajo o exceso de peso) se determinó que la escala de STRONGkids (Screening Tool for Risk on Nutritional Status and Growth) demostró un grado moderado en la validez para identificar el riesgo de malnutrición en niños hospitalizados;(5) en esta se hace referencia a factores que afectan directamente el estado nutricional, tales como pérdida de peso, disminución de grasa subcutánea y/o masa muscular, baja ingesta, condición patológica y estrés por enfermedad.(6)


Las publicaciones también plantean el uso de la herramienta SGNA (valoración global subjetiva), que es más específica, por lo que se sugiere utilizarla para realizar evaluación nutricional completa y no para tamización;(6) pero debe tenerse en cuenta que no ha mostrado que sirva para predecir resultados en niños en estado crítico.(4)

En Colombia, Quiroz et al. sugieren después de una revisión revisión sistemática que STRONGkids como la mejor herramienta de tamización en pacientes pediátricos hospitalizados, teniendo en cuenta que el 63% de los estudios refieren que dicha herramienta es práctica, de fácil uso, altamente sensible pero no especifica y que permite la detección preliminar para integrarse con otros datos clínicos con el fin de predecir con fiabilidad el riesgo de desnutrición.(6)

Una vez se tenga el resultado del cribado nutricional se podrán detectar pacientes de alto riesgo que se beneficiarán del manejo nutricional e intervenciones tempranas. A estos pacientes se les hace una valoración nutricional completa y el diseño del soporte nutricional, con el objetivo de minimizar los efectos adversos asociados a estas situaciones.(1)


La valoración nutricional objetiva debe incluir una historia dietética, detección de cambios en antropometría, estado funcional y una evaluación cefalocaudal que busque en el examen físico alteraciones nutricionales.(4)

Sobre la base de estudios observacionales y consensos de expertos se recomienda que el peso y la talla/longitud sea medido en la admisión a la UCIP y se determine el puntaje Z para IMC/edad (peso/longitud para menores de 2 años) o peso/edad (sino hay posibilidad de tomar talla); en niños menores de 36 meses además debe tomarse el perímetro cefálico.(7)

Sin embargo, hay que tener en cuenta que todos los parámetros (antropométricos y bioquímicos) están sujetos a errores e influenciados por cambios en la composición corporal inducidos por factores no nutricionales, en cuanto a la evaluación bioquímica en la fase aguda, los parámetros hormonales y bioquímicos de evaluación nutricional son predominantemente útiles como marcadores de gravedad de la enfermedad y no del estado nutricional per se.(8) Algunos parámetros bioquímicos como la albúmina y la transferrina no son indicadores para evaluar cambios agudos y tienen baja sensibilidad y especificidad si se analizan independientemente.

Dentro de la evaluación bioquímica la elevación de la proteína C reactiva (PCR) y la disminución de la prealbúmina son factores predictivos de mortalidad en lactantes durante el posoperatorio. La normalización de los valores altos de PCR indicaría un retorno al anabolismo; así como una prealbúmina que persiste baja con PCR normal es signo de deficiencia energética o proteica.(8)


En conclusión, es importante adoptar estrategias que permitan proporcionar una adecuada y oportuna nutrición, realizando una buena valoración nutricional desde el ingreso a la UCIP.


Nelly Patricia Castillejo Padilla y Caterine Henao Roldan

Nutricionistas Dietistas. Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia

Mg Nutrición Pediátrica. Universidad de Andalucía España.

Docentes. Universidad CES, Medellín, Colombia

Referencias

1. Galera-Matinez. Actualización en el soporte nutricional del paciente pediátrico críticamente enfermo. Acta Pediátrica Española. 2017;75:117–23.

2. Joosten K, Van Puffelen E, Verbruggen S. Optimal nutrition in the paediatric ICU. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2016; 19: 131137.

3. Joffe A, Anton N, Lequier L, Vandermeer B, Tjosvold L, Larsen B, et al. Nutritional support for critically ill children. Cochrane Database Syst Rev. 2016; CD005144.

4. Joosten KF, Hulst JM. Nutritional screening tools for hospitalized children: methodological considerations. Clin Nutr. 2014 Feb;33(1):1-5. doi: 10.1016/j.clnu.2013.08.002. Epub 2013 Aug 31. PMID: 24050847.

5. Mehta NM, Skillman HE, Irving SY, Coss-Bu JA, Vermilyea S, Farrington EA, McKeever L, Hall AM, Goday PS, Braunschweig C. Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Pediatric Critically Ill Patient: Society of Critical Care Medicine and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition. Pediatr Crit Care Med. 2017 Jul;18(7):675-715. doi: 10.1097/PCC.0000000000001134. PMID: 28691958.

6. Aponte AD, Pinzón OL, Aguilera PA. Tamizaje nutricional en paciente pediátrico hospitalizado: revisión sistemática. Nutr. Hosp. [Internet]. 2018 Oct [citado 2020 Oct 20] ; 35( 5 ): 1221-1228. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0212-16112018000900031&lng=es. Epub 20-Ene-2020. http://dx.doi.org/10.20960/nh.1658. 4

7. Becker PJ, Gunnell Bellini S, Wong Vega M, Corkins MR, Spear BA, Spoede E, Hoy MK, Piemonte TA, Rozga M. Validity and Reliability of Pediatric Nutrition Screening Tools for Hospital, Outpatient, and Community Settings: A 2018 Evidence Analysis Center Systematic Review. J Acad Nutr Diet. 2020 Feb;120(2):288-318.e2. doi: 10.1016/j.jand.2019.06.257. Epub 2019 Sep 20. PMID: 31547992.

8. Cieza LP. Soporte nutricional en el paciente pediátrico crítico. [Artículo de Revisión Rev. Fac. Med. Hum. 2018;18(4):84-87. (Octubre 2018)] DOI 10.25176/RFMH.v18.n4.1737