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Complicaciones neuroendocrinas de la cirugía en la región selar y paraselar


Introducción


Las intervenciones quirúrgicas en la región selar y paraselar se relacionan con el desarrollo de alteraciones en la función del eje neuroendocrino de forma secundaria a su proximidad con el hipotálamo y la hipófisis. Por su localización, estas estructuras son especialmente susceptibles a los procesos inflamatorios asociados al trauma inducido por la manipulación intraoperatoria.(1)


Las alteraciones de la función neuroendocrina en el postoperatorio, dependen de la localización de la lesión, extensión y la manipulación quirúrgica. Al comprometer la adenohipófisis se afectara la síntesis de los diferentes grupos hormonales encargados de la regulación del eje adrenal, tiroideo, gonadal o de la hormona de crecimiento (hipopituitarismo). De igual forma, el daño de la neurohipófisis, se asocia a la alteración de la síntesis o secreción de la hormona antidiurética (ADH), causando disregulación en la homeostasis del sodio y el agua. Se describen 3 espectros asociados a las disnatremias en el postoperaorio: Síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética (SIADH), diabetes insípida y síndrome del cerebro perdedor de sal.(1,3,7)


La hormona antidiurética se sintetiza como prehormona en las neuronas magnocelulares localizadas en el hipotálamo. Por medio del infundíbulo discurren los axones que finalmente transportarán la ADH almacenada en forma de gránulos a las terminaciones dispuestas en la neurohipófisis. Tras un estimulo osmótico o activación de los barorreceptores, se desencadena la liberación de los gránulos de ADH por medio de exocitosis a la circulación sistémica.(3) El mecanismo de acción de la ADH, se da por medio de la activación de los receptores V1 localizados en el músculo liso vascular arteriolar causando vasoconstricción secundaria al aumento de la concentración intracelular de calcio. Adicionalmente por medio de la activación del receptor V2 en los túbulos colectores renales, se estimula la absorción de agua libre al promover la síntesis de acuaporinas 2. En resumen, el aumento de la concentración de ADH causa aumento del volumen circulante y del tono vascular.(2–6)



Evaluación en el posoperatorio


Debe hacerse seguimiento estricto del balance hídrico y del gasto urinario: cada hora, en las primeras 6 horas del POP, para continuar cada 6 horas durante el tiempo total de vigilancia en UCIP; así como la determinación de electrolitos séricos y densidad urinaria cada 6 – 12 horas, con el fin de detectar cambios agudos en la homeostasis del agua y sodio. De igual forma, en las intervenciones quirúrgicas del área selar y paraselar puede afectarse la función de la adenohipófisis, por lo que deben evaluarse los ejes hormonales en el pre y postoperatorio.(11–13)



Clasificación disnatremias en el posoperatorio


Síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética (SIADH)

El SIADH es una condición caracterizada por la liberación no controlada de ADH por las neuronas magnocelulares, secundario a la lesión de las terminaciones axonales durante la manipulación infundibular o hipofisaria. En el contexto del postoperatorio, puede manifestarse de forma aislada o posterior a la presentación de diabetes insípida central como una respuesta bifásica.(3,15–17)


El diagnostico de SIADH se realiza en un paciente que cursa con hiponatremia (Na < 135 mEq/L), disminución de la osmolaridad plasmática (< 280 mOsm/kg), gasto urinario disminuido o normal, con osmolaridad urinaria elevada (> 100 mOsm/kg) o densidad urinaria > 1030, en un estado de euvolemia.(3,15,17)


Síndrome del cerebro perdedor de sal

Es una entidad poco frecuente que se asocia a condiciones graves en el sistema nervioso central (hemorragia subaracnoidea, corrección de aneurismas, trauma craneoencefálico grave, entre otros.), caracterizado por un estado de hiponatremia e hipovolemia. Su fisiopatología aun no se conoce de forma clara, pero se ha descrito disminución de la estimulación renal por el sistema nervioso simpático, junto con el aumento de la secreción de los péptidos natriuréticos de forma no regulada, causando supresión del eje renina-angiotensina-aldosterona. Como resultado disminuye la reabsorción de sodio y agua a nivel renal, generando natriurésis excesiva y perdida de agua libre por la orina. Secundario a la depleción del volumen intravascular efectivo, se genera activación de la ADH por medio de un estimulo no osmótico, lo que empeora la hiponatremia.(3,17)


El diagnostico del síndrome del cerebro perdedor de sal, se realiza por medio del análisis del balance hídrico, gasto urinario y evaluación de los electrolitos séricos, junto con la osmolaridad urinaria y plasmática. En este caso encontramos hiponatremia (Na < 135 mEq/L) con hipoosmolaridad plasmática (< 275 mOsm/kg), osmolaridad urinaria aumentada (> 100 mOsm/kg), sodio urinario elevado (> 80 mEq/L), poliuria y signos clínicos de hipovolemia y hemoconcentración.(3,17)


Diabetes insípida (DI)

Es un trastorno de la homeostasis del agua, caracterizada por excreción de orina diluida en grandes cantidades, secundario a la alteración de la síntesis, secreción, transporte o función de la hormona antidiurética.(7) La incidencia general de la DI es de 1/25.000 casos (2-4 casos/100.000 personas/año), sin embargo es la complicación más frecuente en el postoperatorio de los tumores localizados en la región selar y paraselar, especialmente en los craneofaringiomas, presentándose en el 16-55% de los pacientes intervenidos.(7,19)


Existen 4 tipos de diabetes insípida:

1. Central (DIC): causada por alteración en la síntesis o secreción de hormona antidiurética por la neurohipófisis o el hipotálamo. Puede ser de etiología primaria, por mutaciones en los genes de la ADH o adquirida. Esta última es la que se presenta con mayor frecuencia en los postoperatorios neuroquirúgicos.(7,20)

2. Nefrogénica: Disminución de la respuesta a la ADH por parte del riñón, secundario a la alteración del receptor V2 (primaria o adquirida).(19)

3. Diabetes insípida gestacional: En la placenta se produce cantidades elevadas de vasopresinasa, una enzima que inactiva la ADH.(7)

4. Polidipsia primaria: la alteración en la liberación de ADH, se da de forma secundaria a la poliuria crónica debido a la ingesta excesiva de agua, que causa una perdida de la capacidad renal de concentración urinaria por la regulación a la baja de las acuaporinas en el túbulo colector.(21)


La DI se manifiesta de forma temprana en el POP (24-48 horas), en forma de poliuria (neonatos > 150 ml/kg/día, lactantes 100-110 ml/kg/día, >2 años 40-50 ml/kg/día o > 6 ml/kg/hora) de orina hipotónica (DU < 1005 o osmolaridad urinaria < 300 mOsm/kg), con sodio urinario disminuido (< 20 mEq/L), en pacientes en quienes se excluyeron causas de diuresis osmótica (hiperglicemia, hipercalciuria).(7,19,22,23) La presencia de hipernatremia y aumento de la osmolaridad plasmática, no es prerrequisito para el diagnostico, dado a que se manifiestan en casos donde el aporte hídrico ya sea enteral o parenteral no compensa las perdidas de agua por la orina.(7,22)


El grado de lesión generado durante la intervención quirúrgica, se relaciona con el riesgo de desarrollar diabetes insípida y de igual forma si esta será transitoria o permanente. Entre mas proximal al hipotálamo o en las transecciones completas del infundíbulo, habrá mayor probabilidad de que la lesión sea permanente (hasta 10%). En base a lo anterior podemos encontrar 3 fenotipos de diabetes insípida (patrón unifásico, bifásico o trifásico).(7,17,22)


- Primera fase: es la forma de presentación más frecuente (38%), se manifiesta en los primeros 4 días del postoperatorio y puede resolver en los siguientes 10 días (patrón unifásico). La lesión de los axones de las neuronas magnocelulares se da de forma parcial, interrumpiendo el flujo axonal, lo que afecta la secreción de ADH por la neurohipófisis.(21,23,24)

- Segunda fase: ocurre en el 5-15% de los pacientes neuroquirúrgicos y puede manifestarse en los días 2-14 desde la intervención (5-7 días). En esta fase, se produce la liberación no controlada de la hormona antidiurética almacenada en los gránulos de Hering en las terminaciones axonales de las neuronas magnocelulares en la neurohipófisis (patrón bifásico). Clínicamente cursa como un SIADH con hiponatremia y antidiuresis.(3,7,19,24)

- Tercera fase: Se presenta en el 0.2-3.4% de los casos, secundario a la destrucción de más del 80% de las neuronas magnocelulares en el hipotálamo. Ocurre en las transecciones completas del infundíbulo especialmente si es proximal al hipotálamo. Los axones lesionados, sufren degeneración walleriana de forma retrograda hasta comprometer el soma neuronal y finalmente causar la muerte celular (patrón trifásico). Clínicamente, hay un agotamiento de las reservas de ADH, con afectación definitiva en la síntesis de la misma, lo que finalmente lleva a una presentación permanente de la diabetes insípida.(21–24)


Existe una variedad de DI de presentación adípsica, en la cual se produce una lesión alta que compromete los osmorreceptores hipotalámicos, causando perdida del estimulo osmótico para la liberación de ADH, así como la perdida del mecanismo de sed.(20,22)


Tabla 1. Características clínicas de Diabetes insípida, SIADH (síndrome de secreción inadecuada de ADH) y síndrome del cerebro perdedor de sal. Adaptado de: Prete A.(1), Christ-Crain M.(7) y Di Iorgi N(22)



Evaluación del eje hipotálamo-hipofisario y tratamiento de las deficiencias hormonales.


El tiempo de evaluación del eje en el postoperatorio depende del grupo hormonal que se quiera estimar, siendo el eje adrenal y tiroideo los más relevantes durante la fase aguda desde la cirugía.(1,12,25)


1. Adrenal: en los pacientes con tumores de la región selar y paraselar, la insuficiencia adrenal puede presentarse entre el 10 al 27% de los casos (con mayor riesgo en el craneofaringioma, hasta en el 58%), con recuperación de la función en el postoperatorio entre el 15 al 20%. La insuficiencia adrenal de novo en el postoperatorio puede presentarse hasta en el 9% de los casos, con mayor riesgo en los pacientes con tumores grandes o con afectación de otros ejes o de la neurohipófisis.(12)

2. Tiroideo: el hipotiroidismo secundario o terciario presente en el preoperatorio presenta recuperación solo en el 7% de los casos y su manifestación de novo es aproximadamente del 3% especialmente si se comprometen otros ejes. La tamización se realiza por medio de los niveles de T4L y TSH.(25)


Existen dos corrientes a la hora de evaluar y tratar el eje adrenal; en la primera se administra corticoides sistémicos de forma profiláctica en el preoperatorio y se continúan en el postoperatorio. En la segunda corriente se opta por seguir una conducta expectante, en la que los corticoides solo se administran en pacientes con diagnóstico de insuficiencia adrenal (IA). No obstante, la evidencia muestra que ambas intervenciones son equiparables, pero debe tenerse en cuenta aquellos pacientes con alto riesgo de cursar con IA en el postoperatorio para realizar un reconocimiento y tratamiento oportuno.(12,25)


El diagnostico de IA en el ámbito extrahospitalario, implica la realización de pruebas especificas como el test de tolerancia a la insulina o la secreción de cortisol tras estimulo con ACTH, estudios diagnósticos poco aplicables en el contexto del cuidado critico del postoperatorio neuroquirúrgico, por lo que se ha optado por la determinación de cortisol basal como tamización.(13) En un estudio retrospectivo observacional, se evaluó el rendimiento del cortisol basal en el dignóstico de IA en el postoperatorio de resección quirúgica de tumores hipofisarios, determinando que un punto de corte >10 mcg/dL excluye IA con sensibilidad de 55%, especificidad de 87%, valor predictivo positivo (VPP) de 41% y valor predicitivo negativo (VPN) de 92%, Likelihood Ratio (LR) positivo de 4.2 y LR negativo de 0.5, con un área bajo la curva (AUC) en comparación con el test de secreción de insulina de 0.77 (IC 95% 0.60-0.92).(13)


Por lo anterior, se propone un plan para el tamización y tratamiento de la insuficiencia adrenal postoperatoria, especialmente en aquellos pacientes en que se optó por la administración profiláctica o terapéutica de glucocorticoides (hidrocortisona en el perioperatorio 50 mg/m2/día 2-3 veces al día), En el primer día de postoperatorio, se mantiene la dosis de estrés de hidrocortisona con posterior descenso gradual hasta suspender, es decir, en el 2º día se administra 40 mg/m2/día 2-3 veces, en el 3º día 20 mg/m2/dia cada 12 horas, en el 4º día 20 mg/m2/día cada 24 horas, para suspender al 5º día y proceder a valorar el eje adrenal, con los niveles de cortisol basal tomado entre las 6:00-8:00 am, 18 horas después de la ultima dosis de hidrocortisona. De acuerdo al resultado se podrían presentar 4 escenarios:(12,13,25,26)


1. Niveles < 5 mcg/dL: confirma diagnostico de insuficiencia adrenal, debe iniciarse hidrocortisona de mantenimiento a dosis de 10 mg/m2/día 2 a 3 dosis al día.

2. Niveles entre 5-10 mcg/dL: zona gris, con probabilidad intermedia de cursar con insuficiencia adrenal, se recomienda iniciar tratamiento de mantenimiento y reevaluación del eje a las 6 semanas.

3. Niveles entre 10-15 mcg/dL: baja probabilidad, se difiere tratamiento, con conducta expectante y reevaluación del eje a las 4-6 semanas.

4. Valores mayores de 15 mcg/dL: