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A Winter Season Without Bronchiolitis Will Be Remembered

The following are some reflections which came up after discussing this very interesting phenomena of last winter season in the southern hemisphere. Our group described the marked reduction on PICU admissions across Latin America during 2020 (https://adc.bmj.com/content/early/2020/10/06/archdischild-2020-320469) and are still wondering why it happened.

Some thoughts below!

Thanks to Damian Roland (@Damian_Roland), Danilo Buonsenso (@surf4children), Todd Karsies (@KarsiesTodd) and Alex Rotta (@AlexRotta) for they interest, feedback and research in such an interesting topic.

Why I think PICU admissions for bronchiolitis declined during the COVID-19 pandemic?

The main way that most viruses causing bronchiolitis are spread (RSV, human metapneumovirus, flu, almost every respiratory virus) is close human contact. The draconian and multiple strict measures taken at a global level against COVID-19, such as social distancing, stay at home orders, school closures (as well as reinforcing basic hygiene measures like hand washing, masking, etc) could led to the drastic declined in PICU admissions for bronchiolitis. Why? How? Admissions plummeted because the overall number of viral infections declined. There were simply no viruses (particularly RSV) driving them since natural chains of transmission were broken (human-human interactions).

And it wasn't just PICU admissions. Pediatric hospitalizations for bronchiolitis also went essentially to zero... Something that was seen in North America, South America, Europe, Australia, and elsewhere. This was not so much the infants having reduced contact but rather the adults and older children, who typically would get very mild symptoms from RSV but spread to infants in their household. There was less contact through school or work, either in the form of not even going or in increased spacing and hand washing.

To what extent do I think it’s possible that admissions went down because of stay-at-home orders that kept babies out of daycare and limited exposure to other people, versus because parents didn’t bring babies to hospitals or hospitals didn’t admit to the ICU?

I believe there is no way these factors had nothing to do with the PICU admissions decline and parents not consulting. As I stated before, there were almost no admissions since there was not viral driver! Moreover, if we focus on severe acuity (PICU admissions) it is important to know that you cannot “fake” critical bronchiolitis (which are by the way a tiny fraction of RSV burden). Most parents, if they saw their child struggling to breathe or turning blue, would bring their child to medical care even with the perceived risk of COVID-19 exposure that comes with being around other people. If we only saw a reduction in outpatient visits or ward hospitalizations, the explanation that parents were delaying or avoiding healthcare visits might be plausible, but since the reduction even included those infants so sick that they couldn't breathe on their own we would have detected it.

If children had the disease and parents stayed at home, most of those children would have died. And currently we have no evidence that neither we had a “tsunami of bronchiolitis managed at home” nor a surge of sick infants’ deaths at home, outside the healthcare setting. The decrease in PICU admissions (and hospital admissions in general) must have been due to lower rates of viral disease due to the extreme measures employed to combat COVID-19. The decline in PICU admissions was driven by a true reduction in all spectrum of infections (from mild to severe) overall.

There are some very interesting topics and speculations which may become relevant to further study in the light of what happened during this “winter without bronchiolitis”. For instance, to how extent are adults the main drivers of RSV infections instead of infants? Have we underestimated the role of adults in the transmission chain of RSV, RSV outbreaks and other common pediatric epidemics? We usually don’t test adults in the way we test infants, so we may have a diagnosis bias there. This is striking since the social environments we usually thought before was the main place of transmission for these viruses were schools/kindergartens. However, many countries (like Uruguay) progressively resumed schools during 2020 and didn’t have a surge of new respiratory infections. We need more evidence to better define community epidemic dynamics among all actors (parents, children, households of all age groups) to strategize the next winter epidemics.

What’s the take-home message for clinicians here - how could these findings be applied to clinical practice to provide better care for babies - are there lessons here on how to limit exposure to viral infections or how to treat viral infections?

This is a difficult and very interesting question to which the scientific community (and the societies they serve) will have to find an adequate and balanced answer. I think the take home message is that one can avoid some illnesses by changing behaviors. That does not mean that one should always do that. Clearly it is probably not a great idea to shut down society worldwide every winter in order to protect infants from bronchiolitis or any other common epidemic diseases. For instance: if we forbid the use of motorized transportation, car accidents` related deaths will plummet, or if we never went to the pool or the ocean, there would be no children drownings. But are we willing to leave out cars from our lives? Or avoid going to the beach forever? If one stays at home, they are less likely to contract a viral illness. But they also don’t get to experience life. A life well lived is a good balance of risk and reward.

However, there are interesting things to be thinking of for the next few years. While we have learned how to better treat COVID-19 respiratory infections over the past year, I'm not sure that this translates into improved bronchiolitis management, especially in the ICU setting. As in COVID-19, the fate of epidemics are mainly decided by actions at the community level. I do think that the huge impact that the various social distancing and hand hygiene measures seem to have had on bronchiolitis should be the key learning point. We should encourage and educate for hand hygiene armed with the knowledge that we may protect the most vulnerable. We should push adults to not be around infants and others at high risk for severe viral infection when they have symptoms of "just a cold". A “cold” could grow exponentially through social gatherings (particularly during winters) and become a threat to the healthcare system. Perhaps we should encourage families to be more careful about how they let others interact with their young infants. Maybe a grandmother with a slight cough shouldn't be kissing the month-old infant. Perhaps the 10-year-old sibling should use hand sanitizer or wash their hands before helping with their sibling after school. Perhaps we should encourage schools to improve their ventilation strategies, avoid close distancing if possible and in those countries (like mine) extending curricular year to the summer time (and/or diminishing school exposure during winter season) could be an option to think about. Hopefully we have learned these types of lessons and realized that these types of practices can help in ways beyond just protecting from COVID-19. We don't want to shut the world down again, but a few little changes can go a long way toward helping those who can't help themselves.

To conclude, we are learning a lot of SARS-CoV-2 mitigation strategies which have had as a “healthy side effect” made almost disappear common seasonal viruses, diminishing the pediatric disease burden associated with them. All these will allow us to improving the knowledge of seasonal epidemics, mitigation strategies and so on. But we have to remember that children deserve to live their own lives and normal risks. In my opinion zero risk is not worth achieving. It is mandatory to achieve a balance between what science finds and the social values we defend. For example, we thought school closures would mitigate COVID19 transmission and we failed to recognize in time the catastrophic side effects of their closures (https://journals.lww.com/pidj/Citation/9000/SCHOOLS_CLOSURES_DURING_THE_COVID_19_PANDEMIC__A.95909.aspx). Every proposal for any pediatric virus’s disease involving their normal lives (particularly social interactions) should be tempered and balanced in a stepwise approach, avoiding iatrogenic harm at all costs.

Every crisis is an opportunity and I think everyone have learnt a lot about the precious things of life during the last year. Living inside of a dome will protect us, but that is that a life worth living? Is this feasible for humans who are social animals? I am sure science, along with society values will have to keep searching the way for a healthier world for children.

Sebastián González-Dambrauskas

Red Colaborativa Pediátrica de Latinoamérica (LARed Network), Montevideo, Uruguay

Recordaremos un invierno sin bronquiolitis

Las siguientes son algunas reflexiones que surgieron luego de discutir este muy interesante fenómeno de la última temporada invernal en el hemisferio sur. Nuestro grupo describió la marcada reducción en las admisiones a UCIP en América Latina durante 2020 (https://adc.bmj.com/content/early/2020/10/06/archdischild-2020-320469) y todavía se preguntan por qué sucedió.

Algunos pensamientos a continuación.

Gracias a Damian Roland (@Damian_Roland), Danilo Buonsenso (@surf4children), Todd Karsies (@KarsiesTodd) y Alex Rotta (@AlexRotta) por su interés, retroalimentación para la elaboración de este documento y su investigación en un tema tan interesante.

¿Por qué creo que los ingresos a la UCIP por bronquiolitis disminuyeron durante la pandemia de COVID-19?

La principal forma en que se propagan la mayoría de los virus que causan bronquiolitis (VSR, metaneumovirus humano, gripe, casi todos los virus respiratorios) es el contacto humano cercano. Las medidas estrictas, draconianas y múltiples tomadas a nivel global contra el COVID-19 tuvieron su efecto. El distanciamiento social, los pedidos de permanencia en casa, el cierre de escuelas así como el refuerzo de medidas básicas de higiene como lavarse las manos, usar mascarilla, etc.) pudieron conducir al drástico descenso en las admisiones a UCIP por bronquiolitis. ¿Por qué? ¿Cómo? Las admisiones se desplomaron porque el número total de infecciones virales disminuyó. Simplemente no había ningún virus (particularmente el VSR) que las impulsara, ya que se rompieron las cadenas naturales de transmisión (interacciones humano-humano).

Y no fueron solo las admisiones a la UCIP. Las hospitalizaciones pediátricas por bronquiolitis también se redujeron esencialmente a cero... Algo que se vio en América del Norte, América del Sur, Europa, Australia y otros lugares. Esto no se debió tanto a los lactantes que tuvieron un contacto reducido, sino más bien a los adultos y los niños mayores, que por lo general presentaban síntomas muy leves del VSR pero contagiaban a los menores de su hogar. Hubo menos contacto a través de la escuela o el trabajo, ya sea en forma de no asistir o hacerlo en menor frecuencia, y cuando no, el lavado de manos.

¿Hasta qué punto creo que es posible que las admisiones se redujeran debido a las órdenes de quedarse en casa que mantenían a los lactantes fuera de la guardería y la exposición limitada a otras personas, en comparación con que los padres no llevaron a los menores a los hospitales o los hospitales no los admitieron a la UCI?

Creo que no hay forma de que estos factores no tengan nada que ver con el declive de las admisiones en la UCIP y la falta de consultas de los padres. Como dije antes, ¡casi no hubo admisiones ya que no hubo circulación viral! Además, si nos centramos en la gravedad (admisiones en UCIP), es importante saber que no se puede "fingir" una bronquiolitis crítica (que, por cierto, es una pequeña fracción de la carga del VSR). La mayoría de los padres, si hubieran visto que su hijo tenía dificultades para respirar o se ponía azul, lo hubieran llevado en busca de atención médica incluso con el riesgo percibido de exposición al COVID-19 que conlleva estar cerca de otras personas. Si solo viéramos una reducción en las visitas ambulatorias u hospitalizaciones en la sala, la explicación de que los padres estaban demorando o evitando las visitas de atención médica podría ser plausible, pero dado que la reducción incluyó a los niños más enfermos que no podían respirar por sí mismos, eso lo habríamos detectado.

Si los niños hubieran tenido la enfermedad y los padres se hubieran quedado en casa, la mayoría de esos niños habrían muerto. Y actualmente no tenemos evidencia de que tuviéramos un "tsunami de bronquiolitis manejado en casa" ni una oleada de muertes de lactantes enfermos en el hogar, fuera del entorno de atención médica. La disminución de los ingresos a la UCIP (y los ingresos hospitalarios en general) podría explicarse por las menores tasas de enfermedad viral secundaria a las medidas extremas empleadas para combatir el COVID-19. La disminución de las admisiones a la UCIP fue impulsada por una verdadera reducción en todo el espectro de infecciones (de leves a graves) en general.

Hay algunos temas y especulaciones muy interesantes que pueden volverse relevantes para un estudio más a fondo a la luz de lo sucedido durante este “invierno sin bronquiolitis”. Por ejemplo, ¿hasta qué punto son los adultos los principales impulsores de las infecciones por VSR en lugar de los lactantes? ¿Hemos subestimado el papel de los adultos en la cadena de transmisión del VSR, brotes de VSR y otras epidemias pediátricas comunes? Por lo general, no evaluamos a los adultos de la misma manera que evaluamos a los niños, por lo que es posible que tengamos un sesgo de diagnóstico allí. Esto es sorprendente, ya que los entornos sociales que antes pensábamos que eran el principal lugar de transmisión de estos virus eran las escuelas y jardines de niños. Sin embargo, muchos países (como Uruguay) reanudaron progresivamente las escuelas durante 2020 y no tuvieron un aumento de nuevas infecciones respiratorias. Necesitamos más evidencia para definir mejor la dinámica de la epidemia comunitaria entre todos los actores (padres, hijos, hogares de todos los grupos de edad) para diseñar estrategias para las próximas epidemias invernales.

¿Cuál es aquí el mensaje para llevar a casa para los médicos? ¿Cómo se podrían aplicar estos hallazgos a la práctica clínica para brindar una mejor atención a los lactantes? ¿Hay aquí lecciones sobre cómo limitar la exposición a las infecciones virales o cómo tratar las infecciones virales?

Ésta es una pregunta tan difícil como interesante a la que la comunidad científica (y las sociedades a las que sirven) tendrá que encontrar una respuesta adecuada y equilibrada. Creo que el mensaje para llevar a casa es que se pueden evitar algunas enfermedades cambiando los comportamientos. Eso no significa que uno siempre deba hacer eso. No creo sea una buena idea cerrar la sociedad en todo el mundo cada invierno para proteger a los lactantes de la bronquiolitis o cualquier otra enfermedad epidémica común. Por ejemplo: si prohibimos el uso de transporte motorizado, las muertes relacionadas con accidentes automovilísticos se desplomarán, o si nunca fuéramos a la piscina o al mar, no habría niños ahogados. Pero, ¿estamos dispuestos a dejar los coches fuera de nuestras vidas? ¿O evitar ir a la playa para siempre? Si uno se queda en casa, es menos probable que contraiga una enfermedad viral. Pero tampoco llegarán a experimentar la vida misma. Una vida bien vivida es un buen equilibrio entre riesgo y recompensa.

Sin embargo, hay cosas interesantes en las que pensar durante los próximos años. Si bien hemos aprendido cómo tratar mejor las infecciones respiratorias por COVID-19 durante el año pasado, no estoy seguro de que esto se traduzca en un mejor manejo de la bronquiolitis, especialmente en el entorno de la UCI. Al igual que en COVID-19, el destino de las epidemias se decide principalmente por acciones a nivel comunitario. Creo que el enorme impacto que las diversas medidas de distanciamiento social e higiene de manos parecen haber tenido sobre la bronquiolitis debería ser el punto clave de aprendizaje. Debemos alentar y educar para la higiene de manos, armados con el conocimiento de que podemos proteger a los más vulnerables. Debemos educar a los adultos para que no estén cerca de niños y otras personas con alto riesgo de infección viral grave cuando tengan síntomas de "solo un resfriado". Un “resfriado” podría crecer exponencialmente a través de reuniones sociales (particularmente durante los inviernos) y convertirse en una amenaza para el sistema de salud. Quizás deberíamos alentar a las familias a tener más cuidado con la forma en que permiten que otros interactúen con sus bebés pequeños. Tal vez una abuela con una tos leve no debería estar besando a su nieto de un mes. Quizás el hermano de 10 años debería usar desinfectante o lavarse las manos antes de ayudar con su hermano después de la escuela. Quizás deberíamos alentar a las escuelas a mejorar sus estrategias de ventilación, evitar la interacción cercana si es posible y en esos países (como el mío) extender el año curricular al horario de verano (o disminuir la exposición escolar durante la temporada de invierno) podría ser una opción a considerar. Esperamos haber aprendido este tipo de lecciones y habernos dado cuenta de que este tipo de prácticas pueden ayudar más allá de la mera protección contra el COVID-19. No queremos volver a cerrar el mundo, pero unos pequeños cambios pueden ser de gran ayuda para aquellos que no pueden ayudarse a sí mismos.

Para concluir, estamos aprendiendo muchas estrategias de mitigación del SARS-CoV-2 que han tenido como un “efecto secundario saludable” que casi han hecho desaparecer los virus estacionales comunes, disminuyendo la carga de enfermedad pediátrica asociada con ellos. Todo esto nos permitirá mejorar el conocimiento de las epidemias estacionales, las estrategias de mitigación, etc. Pero debemos recordar que los niños merecen vivir sus propias vidas y correr riesgos normales. En mi opinión, no vale la pena lograr el riesgo cero. Es imprescindible lograr un equilibrio entre lo que encuentra la ciencia y los valores sociales que defendemos. Por ejemplo, pensábamos que el cierre de escuelas mitigaría la transmisión de COVID19 y no pudimos reconocer a tiempo los efectos secundarios catastróficos de sus cierres. (https://journals.lww.com/pidj/Citation/9000/SCHOOLS_CLOSURES_DURING_THE_COVID_19_PANDEMIC__A.95909.aspx). Cada propuesta para cualquier enfermedad viral pediátrica que involucre el desarrollo normal de sus vidas (particularmente las interacciones sociales) debe ser moderada y equilibrada en un enfoque gradual, evitando el daño iatrogénico a toda costa.

Cada crisis es una oportunidad y creo que todos hemos aprendido mucho sobre las cosas preciosas de la vida durante el último año. Vivir dentro de una burbuja nos protegerá, pero ¿es esa una vida que vale la pena vivir? ¿Es esto factible para los humanos que somos animales sociales? Estoy seguro de que la ciencia, junto con los valores decididos en sociedad, tendrán que seguir buscando el camino hacia un mundo más saludable para los niños.

Sebastián González-Dambrauskas

Red Colaborativa Pediátrica de Latinoamérica (LARed Network), Montevideo, Uruguay