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Manejo de Recursos en Crisis: Minimizando el Error en Momentos de Caos


El diccionario Oxford define Crisis como un momento en el cual una decisión difícil debe ser tomada o un problema grave debe ser resuelto.(1) Como profesionales de la salud dedicados al cuidado del paciente críticamente enfermo estamos constantemente dedicados a una de las dos: tomando decisiones difíciles o resolviendo problemas graves. Apropiándonos de esta definición, estamos constantemente en crisis.


Es llamativo que, pese a esto, nuestro entrenamiento en el manejo de crisis se haya dejado por fuera de la educación formal, circunstancia muy diferente a otras industrias de alto riesgo (i.e. aviación, energía nuclear), donde el desarrollo de habilidades para enfrentar situaciones imprevistas y caóticas, hace parte de los curriculums de estudio.(2)



De la Cabina del avión a la sala de reanimación


Si bien un mar en calma no hace un buen marinero, sobrevivir a cada tormenta casi que por azar, sin método ni estrategia, tampoco. En la década de los 70, la industria de la aviación, que venía trabajando sin descanso, en desarrollos tecnológicos para reducir incidentes letales, confirmó que la gran mayoría de los accidentes correspondían a error humano, y corroboró sorpresivamente que de estos, el 70% correspondía también a fallas en la dinámica del trabajo en equipo más que a falta de conocimiento o de habilidades técnicas. Esta información promovió un cambio en la preparación de los pilotos e introdujo el concepto de Manejo de Recursos en Cabina (Cockpit Resource Management). Esta noción que pronto hizo énfasis en la dinámica de las interacciones de la tripulación en momentos de caos se transformó a Crew Resource Management y posteriormente, teniendo en cuenta que el desenlace incluye no sólo a la tripulación sino a factores externos propios de momentos de incertidumbre, el concepto pasó a ser Crisis Resource Management -CRM-, con nociones valiosas para todas las industrias de alto riesgo y aplicable a escenarios clínicos donde nada menos que la vida es lo que se debate.


La medicina de emergencias y el cuidado crítico están plenos de incertidumbre: hay ambigüedad diagnóstica, multiplicidad de tareas urgentes, recursos limitados, convergencia de perspectivas de diferentes especialidades y consecuentemente conflicto de intereses y prioridades. En este ámbito de riesgo, el cuidado seguro dependerá de la habilidad para trabajar en equipo de la tripulación y de manejar lo imprevisto. Es por este motivo que no basta con dominar las destrezas técnicas (i.e, intubación orotraqueal, colocación de catéteres centrales, elementos de monitorízación invasiva). El manejo apropiado de los recursos en crisis se convierte en una destreza igual de importante.



Manejo de recursos en crisis


Se define como un kit de principios que, integrados a conductas cognitivas e interpersonales, contribuyen a optimizar el desempeño de un equipo.(3)


Los desastres en las industrias de alto riesgo -la medicina entre ellas- se traducen en pérdida de vidas humanas y a pesar de parecer disímiles, todos comparten como común denominador la ausencia de dichos principios.


Ilustraré este concepto con un caso conocido: El hundimiento del Costa Concordia.

Imagen 1. Costa Concordia. ©CC BY 3.0

En el 2012, uno de los cruceros más grandes del mediterráneo, con más de 4000 personas a bordo, se hundió en cuestión de horas. En los momentos previos al fatídico evento, todo transcurría de manera rutinaria. El capitán quiso acercarse un poco más a la costa italiana y decidió hacer un cambio no planeado en la ruta. Confiado en su experiencia dejó de usar los instrumentos de navegación náutica. Al estrellarse contra una roca, el sistema de electricidad del crucero se apagó. No alertó sistemas de ayuda porque creyó que todo estaba bajo control. Cuando se hizo necesaria la evacuación, los pasajeros no sabían como hacerla porque su preparación se había limitado a poner y quitar un chaleco salvavidas, adicionalmente, en este momento de angustia máxima, con el barco ladeándose, las instrucciones eran dadas en italiano, cuando una gran proporción de pasajeros y de tripulantes eran extranjeros y sencillamente, no entendían el idioma. Una cantidad mínima de tripulantes guiaron la monumental evacuación sin darse abasto y lo peor, es que el capitán fue de los primeros en evacuar, dejando los pasajeros y el barco a la suerte del mar.


Figura 1. Características comunes en el manejo deficiente de momentos de crisis

“We will not be judged that harm happened under our care, but we will be judged by how we managed on the aftermath” – Amir Ginzburg


El problema no fue la roca. El problema fue no saber qué hacer cuando el barco se estaba agrietando. Así mismo, en contextos clínicos, el problema no es la destreza o la gravedad de la patología, es no saber como organizarnos cuando la reanimación no va de acuerdo con lo planeado, cuando los recursos que necesitamos no están disponibles, cuando el paciente presenta una complicación con la que no contábamos. El problema no es no saber intubar, el problema es no saber organizarnos y priorizar cuando encontramos de manera inesperada una vía aérea difícil y el paciente está colapsando.


En la década de los 40, los ingenieros de Boeing consideraron que el avión era una máquina tan compleja que no debía ser volada por un sólo hombre. Siento que la medicina crítica de hoy es tan compleja que no se justifica que volemos solos. El cuidado de un paciente gravemente enfermo es un deporte de equipo y muy seguramente tendrá mejores desenlaces si integramos los siguientes 6 principios de CRM a su manejo:



1. Conocer el contexto y los recursos: clínicos, locativos, humanos


En cualquier reanimación hay una progresión natural al desorden y al caos y se requiere un esfuerzo significativo para prevenirlo o reversarlo. Reconocer la termodinámica de la reanimación y saber que siempre tiende a la entropía nos sirve para ir un paso adelante, predecir el comportamiento del equipo y del paciente, sospechar complicaciones a priori y alistarnos para solucionarlas si se presentan. Conocer el contexto clínico implica estar preparados para presentaciones atípicas o graves de patologías comunes, sospechar complicaciones y diagnosticarlas tempranamente. Conocer el contexto locativo implica saber manejar los equipos y los insumos y sus conexiones y compatibilidades. Por último, conocer el recurso humano es saber con anticipación el rol y nivel de cada miembro del equipo y establecer con anticipación no sólo las tareas que desempeñarán durante una crisis sino asegurarnos que tienen competencia para realizarlas.


2. Anticipación y preparación


Si bien múltiples sucesos son impredecibles, la anticipación y preparación reduce la carga cognitiva en el momento de crisis. Por ejemplo, si bien no se qué lesiones tiene el paciente politraumatizado que llegará a mi servicio en los próximos minutos, puedo hacer un cálculo estimado de dosis de medicamentos según edad, informar de manera anticipada al banco de sangre previendo la necesidad de transfusión masiva, al equipo de imágenes diagnósticas, al equipo de cirugía, etc.


La toma de decisiones en momentos críticos es un proceso complejo y acudir a la memoria puede facilitar el error. Es fundamental acudir en dichas situaciones a ayudas cognitivas (listas de chequeo, protocolos de traslado) que recuerdan los mínimos de seguridad para el manejo de un paciente grave.


Imagen 2. Lista de Chequeo para Intubación de Emergencia ©www.rch.org.au


Por último, pero no menos importante, una gran estrategia para la preparación es la simulación clínica, que permite la integración de dinámicas de trabajo en equipo exitoso al manejo de casos clínicos complejos. A la fecha, hay múltiples estudios que sustentan ventajas de la simulación incluso en los desenlaces clínicos del paciente (4–6).

3. Distribución adecuada de tareas

En los momentos de crisis suele haber un mismatch entre el número de tareas requeridas y los recursos disponibles para realizarlas. No obstante, más no siempre es mejor. Equipos pequeños con claridad en roles y responsabilidades pueden ser altamente eficientes. La sobrepoblación es con frecuencia contraproducente.


Imagen 3. Sala de emergencias sobrepoblada ©EMdocs.net

Más manos no es sinónimo de más habilidad para hacer lo pendiente. Debe procurarse un balance de tareas para no sobrecargar a los distintos miembros y debe pedirse ayuda tempranamente cuando las necesidades del paciente excedan las capacidades del equipo.



4. Liderazgo efectivo


Un buen líder es quien, manteniendo una perspectiva global, organiza el equipo, realiza síntesis continua de información a todos los miembros, conoce los roles, sabe pedir ayuda a tiempo y solicita retroalimentación constante de su equipo comprometiendo a todos sus integrantes en la toma de decisiones. El líder debe reconocer en sí mismo y en su equipo los efectos fisiológicos del estrés y se prepara para mitigarlos. Un buen líder sabe que, tiene sus bases cubiertas, ayudas cognitivas listas, roles asignados. Controla el ambiente para optimizar los desenlaces: maneja el ruido, la luz y la sobreocupación del recinto. Dirige la evaluación del paciente, pasa la información al equipo e indica a todos cuáles son las prioridades y los pasos a seguir. Adicionalmente, realiza un debriefing después del evento crítico, reconoce lo positivo y recoge lo que el equipo debe mejorar en el siguiente caso crítico.


5. Conciencia situacional

Este es uno de los principios más difíciles de dominar. Hace referencia a evitar la visión de túnel cuando estamos al cuidado de un paciente críticamente enfermo. No solamente tenemos diversas situaciones clínicas en un mismo paciente, sino que tenemos múltiples pacientes por atender. Tener conciencia situacional equivale a tener una perspectiva en la que caben diferentes trayectorias clínicas, diversos escenarios logísticos para atender de manera asertiva las necesidades del paciente, de las familias y del equipo mismo.



6. Comunicación efectiva


“Querido decir no es dicho, dicho no es escuchado,

escuchado no es entendido, entendido no es realizado”

- Konrad Lorenz -

Un pilar crucial del trabajo en equipo exitoso es la comunicación. No en vano la aviación y la industria aeroespacial se han dedicado con tanto ahínco al desarrollo y promoción de estrategias de comunicación efectiva. La medicina no debe ser una excepción. El análisis de eventos de seguridad encuentra errores de comunicación en 7 de cada 10 incidentes centinela.(7)


La ilusoria creencia que hablar es sinónimo de comunicarnos está en la raíz del problema. No está de más recordar que cada mensaje que damos debe ser recibido por otro, quien lo reconoce, lo procesa y actúa en consecuencia. Dar ordenes al aire crea la falsa percepción que hemos indicado lo que el paciente necesita y no de manera infrecuente hace que nos tranquilicemos pensando que la tarea importante ya se ha cumplido cuando por distintos motivos, aún no se ha realizado. Esto es un circuito abierto de comunicación. Durante momentos críticos, es recomendable cerrar el circuito, de manera tal que el líder da una orden, el receptor la reconoce, la procesa, y le informa de nuevo al líder el status de la misma.


Una de las estrategias que podemos emplear para evitar estos puntos ciegos se denomina 3Cs:

  1. Cite nombres

  2. Claridad en las órdenes

  3. Circuito cerrado de comunicación

Figura 2. Estrategia de las 3C’s, citando nombres, con claridad en las ordenes administradas y manejando un circuito cerrado de comunicación.

Hay dos estrategias adicionales derivadas de la aviación, para las que encuentro gran utilidad en la práctica clínica. A los pilotos se les enseña a volar por voz, es decir, a anunciar de manera rutinaria lo que van a hacer a continuación (i.e. “iniciar descenso”), de esta manera, toda la tripulación sabe que va a suceder. Peter Brindley sugiere que de manera similar, el personal de la salud debe “reanimar por voz”, compartiendo de así el modelo mental del líder con todo el equipo, aclarando las prioridades y favoreciendo momentos para el doble chequeo y la verificación.(8)


“Nuestro paciente ingresó con manifestaciones de un choque séptico, hemos corregido la hipoglicemia, administrado antibiótico y un total de 60 cc/kg de cristaloides con poca respuesta. Vamos a iniciar adrenalina por vena periférica. Si definimos proceder a intubación orotraqueal usaremos el protocolo de intubación rápida institucional. ¿Alguien tiene una pregunta o una idea que necesitemos considerar?”

Adicional a reanimar por voz, podemos adoptar la regla de los 10 mil pies. La mayoría de accidentes en aviación suceden al momento del despegue o del aterrizaje, cuando el avión esta volando por debajo de dicha altura, que es cuando hay más interacciones de pasos críticos.(8) En estos momentos, los pilotos promueven la regla de la “Cabina estéril”, es decir, en esos momentos de alto riesgo, no debe haber distracciones, sólo se discute lo inmediatamente importante. Podemos entrenar nuestros equipos para que cuando estemos en procedimientos o momentos críticos no se generen discusiones innecesarias y que dicho momento de alto impacto para el paciente equivalga para todos a volar bajo 10 mil pies.


Cuidamos de niños críticamente enfermos, tomamos decisiones difíciles y resolvemos problemas graves, en consecuencia, es nuestro deber entrenarnos para la gestión adecuada de los recursos clínicos, logísticos y humanos en esos momentos de crisis, ya que sin lugar a duda su manejo exitoso, incide de manera radical en los desenlaces.


Es imposible esquivar las tormentas. Es nuestra responsabilidad aprender a navegar en aguas turbulentas, haciendo que nuestro equipo se vuelva experto en distintas profundidades y que juntos logremos llevar nuestros pacientes al mejor puerto posible.

Laura Galvis Blanco, MD (@lmgalvis)

Pediatra especialista en Medicina de Emergencias Pediátricas y Simulación Clínica de la Universidad de Toronto y el Hospital for Sick Children de Canadá.

Fellow del Institute for Healthcare Improvement en Mejoramiento de la Calidad y Seguridad del Paciente.

Jefe Médica Servicio de Pediatría Urgencias, Fundación Valle del Lili, Cali, Colombia

Referencias

  1. Crisis_1 noun - Definition, pictures, pronunciation and usage notes | Oxford Advanced Learner’s Dictionary at OxfordLearnersDictionaries.com [Internet]. [cited 2020 Oct 6]. Available from: https://www.oxfordlearnersdictionaries.com/us/definition/english/crisis_1?q=crisis

  2. Bleetman A, Sanusi S, Dale T, Brace S. Human factors and error prevention in emergency medicine [Internet]. Vol. 29, Emergency Medicine Journal. 2012 [cited 2020 Jun 29]. p. 389–93. Available from: http://emj.bmj.com/lookup/doi/10.1136/emj.2010.107698

  3. Lei C, Palm K. Crisis Resource Management Training in Medical Simulation [Internet]. StatPearls. StatPearls Publishing; 2019 [cited 2020 Oct 9]. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31869172

  4. Andreatta P, Saxton E, Thompson M, Annich G. Simulation-based mock codes significantly correlate with improved pediatric patient cardiopulmonary arrest survival rates. Pediatr Crit Care Med [Internet]. 2011 [cited 2020 Oct 9];12(1):33–8. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20581734/

  5. Knight LJ, Gabhart JM, Earnest KS, Leong KM, Anglemyer A, Franzon D. Improving code team performance and survival outcomes: Implementation of pediatric resuscitation team training. Crit Care Med [Internet]. 2014 Feb [cited 2020 Oct 9];42(2):243–51. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24158170/

  6. Goldshtein D, Krensky C, Doshi S, Perelman VS. In situ simulation and its effects on patient outcomes: A systematic review. BMJ Simul Technol Enhanc Learn [Internet]. 2020 Jan 1 [cited 2020 Oct 9];6(1):3–9. Available from: http://stel.bmj.com/

  7. Dingley C, Daugherty K, Derieg MK, Persing R. Improving Patient Safety Through Provider Communication Strategy Enhancements [Internet]. Advances in Patient Safety: New Directions and Alternative Approaches (Vol. 3: Performance and Tools). Agency for Healthcare Research and Quality (US); 2008 [cited 2020 Oct 12]. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21249923

  8. Brindley PG, Reynolds SF. Improving verbal communication in critical care medicine. J Crit Care [Internet]. 2011 Apr [cited 2020 Oct 9];26(2):155–9. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21482347/

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