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Bronchiolitis Expectations, Evaluations and Remedies Survey (BEERS) Study


Bronchiolitis is defined as a clinical syndrome in children under 2 years old, most often caused by a viral infections, and characterized by an initial upper respiratory presentation with subsequent lower respiratory pathology. Bronchiolitis is the most common cause of hospitalization among infants and children, accounting for 16% of all infant hospitalizations, and over one-third of children experience bronchiolitis by the age of two. Overall, the vast majority of patients who develop bronchiolitis follow an indolent course, however, 2-3% of children with bronchiolitis are hospitalized. Approximately 5-30% of infants hospitalized with bronchiolitis will go on to require pediatric intensive care.


Management of a patient with a diagnosis of bronchiolitis depends first on an estimation of severity. A 2017 review identified at least 32 published instruments devote to stratifying the severity of bronchiolitis (Rodriguez-Martinez et al. 2017). Most of these clinical scores are based off systems that evaluate respiratory distress by physical examination (Lin and Madikians 2015). However, no clinical scoring system as of yet has been reliably shown to determine major clinical outcomes, and few have been validated. Controversy also exists regarding the evaluation and treatment of children with bronchiolitis, especially the clinical decision-making process. Different studies prior to the publication of clinical guidelines have found that admission rates for infants with bronchiolitis differed between pediatrics ED attendings and general ED attendings, ICU admission thresholds varied widely between ICUs, and subsequent inpatient management also varied widely (Damore et al. 2008).


The 2014 American Academy of Pediatrics Guidelines provides recommendations for the care of bronchiolitis, emphasizing a “less is more” approach that minimizes imaging, laboratory testing, and medical interventions. However, this guideline does not provide specific recommendations for the proportion of hospitalized patients which required an upgrade to intensive care units or other forms of escalation of care. Other bronchiolitis practice guidelines exist internationally, including the Canadian Pediatric Society Position Statement (Friedman et al, 2014), the Australasian Bronchiolitis Guideline (O'Brien et al, 2019) and the United Kingdom National Institute for Health and Care Excellence (NICE) Guidelines (Cunningham et al, 2015); however, with similar lack of attention to the needs of critically ill infants with bronchiolitis. A 2015 study found substantial institutional variability in testing and treatment, including in the use of CPAP, intubation, and HFNC, that was not explained by between-site differences in patient characteristics, including severity of illness (Pierce et al. 2015). This is corroborated by a 2016 regional retrospective study, also demonstrating significant variation in treatment practices especially regarding intubation and mechanical ventilation, with a 3.5-fold increased risk of intubation between the sites with the highest and lowest frequency of intubation, despite similarity in mortality rates (Carroll 2016). However, as of yet, little research has been done on fully characterizing these differences and elucidating the reasons underpinning this difference in treatment within intensive care units. There is also little known about pediatric intensivists’ perspectives regarding existing bronchiolitis guidelines.


We are therefore conducting an international survey study of pediatric critical care providers to understand their approaches to evaluating and treating for infants admitted to the PICU with acute viral bronchiolitis and requiring both invasive and non-invasive respiratory support. This global collaborative study, named the Bronchiolitis Expectations, Evaluations and Remedies Survey (BEERS) Study will be a joint effort by three different PICU networks: PALISI, LARed and BRnet-PIC. All pediatric critical care attendings, fellows or advanced practice providers will be invited to answer this one-time survey. We are interested in describing pediatric intensivists’ practice patterns regarding acute viral bronchiolitis in previously healthy infants between 2 and 12 months of age. This age range was chosen to align with international definitions of bronchiolitis and to minimize overlap with: 1) neonatal sepsis in younger infants and 2) reactive airway disease ("asthma") in children older than 12 months. We are specifically choosing to focus on the “previously healthy” child because: 1) this is the population where standardization of care may be most impactful and 2) it would be very difficult to account for the effect of all potential co-morbid conditions on the breadth of diagnostics and therapeutics in one survey. We hope that the results of this study will help us all better understand the variation in practice for this patient population, which will inform future PICU bronchiolitis studies and be a step towards developing practice guidelines for children admitted to the PICU with bronchiolitis.

Salúd!



La bronquiolitis se define como un síndrome clínico en niños menores de 2 años, la mayoría de las veces causado por una infección viral, que se caracteriza por una afectación inicial de las vías respiratorias superiores con una subsiguiente alteración de las vías respiratorias inferiores. La bronquiolitis es la causa más común de hospitalización entre lactantes y niños, representa el 16% de todas las hospitalizaciones de lactantes, y más de un tercio de los niños experimentan bronquiolitis a la edad de dos años. En general, la gran mayoría de los pacientes que desarrollan bronquiolitis siguen un curso indolente, sin embargo, el 2-3% de los niños con bronquiolitis son hospitalizados. Aproximadamente del 5 al 30% de los hospitalizados requerirán cuidados intensivos pediátricos.


El tratamiento de un paciente con diagnóstico de bronquiolitis depende en primer lugar de una estimación de la gravedad. Una revisión de 2017 identificó al menos 32 instrumentos publicados dedicados a estratificar la gravedad de la bronquiolitis (Rodríguez-Martínez et al. 2017). La mayoría de estas puntuaciones clínicas se basan en sistemas que evalúan la dificultad respiratoria mediante un examen físico (Lin y Madikians 2015). Sin embargo, hasta el momento no se ha demostrado de manera confiable ningún sistema de puntuación clínica que determine los principales resultados clínicos, y pocos han sido validados. También existe controversia con respecto a la evaluación y el tratamiento de los niños con bronquiolitis, especialmente el proceso de toma de decisiones clínicas. Diferentes estudios previos a la publicación de las guías clínicas han encontrado que las tasas de ingreso de lactantes con bronquiolitis diferían entre las consultas de urgencias pediátricas y las consultas de urgencias generales, los umbrales de admisión a la UCI variaban ampliamente entre las UCI, y el manejo hospitalario posterior también variaba ampliamente (Damore et al.2008).


Las pautas de la Academia Americana de Pediatría de 2014 brindan recomendaciones para el cuidado de la bronquiolitis, enfatizando un enfoque de “menos es más” que minimiza las imágenes, las pruebas de laboratorio y las intervenciones médicas. Sin embargo, esta guía no proporciona recomendaciones específicas para la proporción de pacientes hospitalizados que requirieron ingreso a unidades de cuidados intensivos u otras formas de escalada en la atención. Existen otras pautas para la práctica de la bronquiolitis a nivel internacional, incluida la Declaración de posición de la Sociedad Pediátrica Canadiense (Friedman et al, 2014), la Guía de Bronquiolitis de Australasia (O'Brien et al, 2019) y las Pautas del Instituto Nacional para la Excelencia en la Salud y la Atención (NICE) del Reino Unido. (Cunningham et al, 2015); sin embargo, tienen una similar falta de atención a las necesidades de los lactantes críticamente enfermos con bronquiolitis. Un estudio de 2015 encontró una variabilidad institucional sustancial en las pruebas y el tratamiento, incluido el uso de CPAP, intubación y cánula nasal de alto flujo (CNAF), que no se explica por diferencias entre sitios en las características de los pacientes, incluida la gravedad de la enfermedad (Pierce et al. 2015). Esto es corroborado por un estudio retrospectivo regional de 2016, que también demuestra una variación significativa en las prácticas de tratamiento, especialmente en lo que respecta a la intubación y la ventilación mecánica, con un riesgo de intubación 3,5 veces mayor entre los sitios con la frecuencia más alta y más baja de intubación, a pesar de la similitud en las tasas de mortalidad (Carroll 2016). Sin embargo, hasta ahora, se ha realizado poca investigación para caracterizar completamente estas diferencias y dilucidar las razones que sustentan esta diferencia en el tratamiento dentro de las unidades de cuidados intensivos. También se sabe poco acerca de las perspectivas de los intensivistas pediátricos con respecto a las pautas existentes sobre bronquiolitis.


Por lo tanto, estamos realizando un estudio de encuesta internacional de proveedores de cuidados intensivos pediátricos para comprender sus enfoques al evaluar y tratar a los lactantes con bronquiolitis viral aguda ingresados ​​en la UCIP y que requieren asistencia respiratoria tanto invasiva como no invasiva. Este estudio colaborativo global, denominado Estudio de la Encuesta de Expectativas, Evaluaciones y Remedios para la Bronquiolitis (BEERS) será un esfuerzo conjunto de tres diferentes redes de UCIP: PALISI, LARed y BRnet-PIC. Se invitará a todos los asistentes de cuidados intensivos pediátricos, becarios o proveedores de práctica avanzada a responder esta encuesta única. Estamos interesados ​​en describir los patrones de práctica de los intensivistas pediátricos con respecto a la bronquiolitis viral aguda en lactantes previamente sanos entre 2 y 12 meses de edad. Este rango de edad se eligió para alinearse con las definiciones internacionales de bronquiolitis y minimizar la superposición con: 1) sepsis neonatal en lactantes más pequeños y 2) enfermedad reactiva de las vías respiratorias ("asma") en niños mayores de 12 meses. Elegimos específicamente centrarnos en el niño "previamente sano" porque: 1) esta es la población donde la estandarización de la atención puede tener más impacto y 2) sería muy difícil tener en cuenta el efecto de todas las posibles condiciones comórbidas en el amplitud de diagnósticos y terapéuticos en una sola encuesta. Esperamos que los resultados de este estudio nos ayuden a todos a comprender mejor la variación en la práctica para esta población de pacientes, lo que informará los futuros estudios de bronquiolitis en la UCIP y será un paso hacia el desarrollo de guías de práctica para los niños con bronquiolitis ingresados ​​en la UCIP.

¡Salúd!



Principal Investigator/Investigador principal

Adrián Dionisio Zurca Ramirez

Assistant Professor of Pediatrics and Pediatric Critical Care; Penn State Hershey Medical Center


Co-Investigators/Co-investigadores

José Colleti Junior

Sebastián González-Dambrauskas

Regina Grigolli Cesar

Todd Karsies

Steven Pon

Arnaldo Prata Barbosa

Steven Shein

Pablo Vásquez-Hoyos

References/Referencias

  1. Bradshaw, Matthew L., et al. “Treatment of Severe Bronchiolitis: A Survey of Canadian Pediatric Intensivists.” Pediatric Pulmonology, vol. 53, no. 5, 2018, pp. 613–618., doi:10.1002/ppul.23974.

  2. Carroll, Christopher L., et al. “A Regional Cohort Study of the Treatment of Critically Ill Children with Bronchiolitis.” Journal of Asthma, vol. 53, no. 10, 13 Dec. 2016, pp. 1006–1011., doi:10.1080/02770903.2016.1180697.

  3. Christakis DA, Cowan CA, Garrison MM, Molteni R, Marcuse E, Zerr DM. Variation in inpatient diagnostic testing and management of bronchiolitis. Pediatrics. 2005;115 (4):878–884.

  4. Damore, Dorothy, et al. “Prospective Multicenter Bronchiolitis Study: Predicting Intensive Care Unit Admissions.” Society for Academic Emergency Medicine, vol. 15, no. 10, 2008, pp. 887–894., doi:10.1111/j.1553-2712.2008.00245.x.

  5. Florin, Todd A., et al. “Variation in the Management of Infants Hospitalized for Bronchiolitis Persists after the 2006 American Academy of Pediatrics Bronchiolitis Guidelines.” The Journal of Pediatrics, vol. 165, no. 4, Oct. 2014, doi:10.1016/j.jpeds.2014.05.057.

  6. Lin, James A, and Andranik Madikians. “From Bronchiolitis Guideline to Practice: A Critical Care Perspective.” World Journal of Critical Care Medicine, vol. 4, no. 3, 4 Aug. 2015, doi:10.5492/wjccm.v4.i3.152.

  7. Parikh K, Hall M, Teach SJ. Bronchiolitis management before and after the AAP guidelines. Pediatrics. 2014;133(1).

  8. Pierce, Heather C., et al. Variability of intensive care management for children with bronchiolitis. Hosp Pediatr. 2015 Apr;5(4):175-84. doi: 10.1542/hpeds.2014-0125

  9. Rodriguez-Martinez, Carlos E., et al. “Systematic Review of Instruments Aimed at Evaluating the Severity of Bronchiolitis.” Paediatric Respiratory Reviews, vol. 25, 15 Feb. 2017, pp. 43–57., doi:10.1016/j.prrv.2016.12.006.

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