En la sección anterior se abordaron los aspectos fisiopatológicos del choque hemorrágico a los fines de poder entender el manejo del mismo (ver). En esta sección se abordarán los aspectos clínicos, diagnósticos y de tratamiento.
Históricamente, el choque y la hemorragia fueron consideradas como entidades separadas. De hecho, a principios del siglo XX, el choque era definido como hipotensión más hematocrito elevado. Esto llevó a la aceptación relativamente tardía de la necesidad del uso de hemoderivados para su tratamiento. Así, las soluciones cristaloides recién se utilizaron, vía rectal o subcutánea, en reanimación en el conflicto entre EEUU y España a fines del siglo XIX.(1) Aún más, durante la Primera Guerra Mundial, solo los casos más graves de hemorragia fueron resucitados por vía intravenosa.(2) Si bien se utilizó en esta guerra, recién en la Segunda Guerra Mundial, con el desarrollo de la tipificación sanguínea, el adecuado almacenamiento y la entrega eficientes de productos sanguíneos, la transfusión se convirtió en una opción más segura.(3) Por lo tanto no es extraño que el trauma haya moldeado la comprensión y el tratamiento del choque hemorrágico.
Sin embargo, en pediatría también hay otras etiologías. Se describirán algunos aspectos al respecto para luego abordar el diagnóstico del choque hemorrágico.
Etilogía
Trauma
El trauma es una de las principales causas de muerte entre los niños del mundo.(4,5) El trauma de cráneo representa la primer causa, aunque el choque hemorrágico, sobre todo el producido por el trauma abdominal, el torácico y el de miembros, le sigue entre las etiologías más importantes.(4) Algunos aspectos de la coagulopatía inducida por el trauma ya fueron analizados en la sección anterior de choque hemorrágico. Más adelante se desarrollarán más apreciaciones sobre este cuadro.
Coagulación intravascular diseminada (CID)
La sangre en su una forma endógena se encuentra en un estado anticoagulado. Sin embargo, en estados de flujo bajo prolongado como el choque séptico, se producen trombosis e hipofibrinolisis. La CID es un diagnóstico clínico de un trastorno que la Sociedad Internacional de Trombosis y Hemostasia (ISTH) define como un síndrome adquirido caracterizado por la activación intravascular de la coagulación con pérdida de localización por diferentes causas.(6) Esta condición típicamente se origina en la microvasculatura y puede causar daños severos que conducen a la disfunción del órgano; se presenta como hemorragia, con solo 5 a 10% de los casos que presentan microtrombos (p. ej., isquemia digital) como única manifestación. Si la condición se presenta con un episodio trombótico o hemorrágico depende de su causa y de las defensas del huésped.
La sepsis es la causa más común de CID en cuidados críticos. La fisiopatología compleja está mediada por patrones moleculares asociados a patógenos, que generan una respuesta inflamatoria en el huésped a través de la estimulación de receptores específicos. Por ejemplo, los receptores toll-like y del complemento en la membrana celular inician una cascada de eventos que da como resultado la síntesis de varias proteínas (incluidas las citocinas proinflamatorias). Estas proteínas desencadenan cambios hemostáticos que conducen a la regulación del factor tisular y al deterioro de los anticoagulantes fisiológicos y la fibrinólisis.
El factor tisular desempeña un papel crítico en este proceso, como se muestra en la sepsis meningocócica, en la que el nivel de factor tisular en los monocitos en la presentación puede predecir la supervivencia. La regulación del factor tisular activa la coagulación, lo que lleva al depósito generalizado de fibrina y trombosis microvasculares, cuestión que contribuye a la disfunción multiorgánica.
Se producen anormalidades complejas de los anticoagulantes fisiológicos como la proteína C activada, antitrombina y tejido. La inhibición de la vía del factor VIIa pareció ser beneficiosa en un principio, lo que llevó a estudios importantes con la suplementación de anticoagulantes fisiológicos como la proteína C activada, la antitrombina, o el inhibidor de la vía del factor tisular. Sin embargo, los estudios no mostraron reducciones en la mortalidad, por el contrario, los pacientes presentaron un aumento en los episodios de sangrado.
El consumo de las proteínas de la coagulación y las plaquetas producen hemorragia, trombocitopenia, prolongación del Tiempo de Protrombina (TP) y del Tiempo de Tromboplastina Parcial activada por Caolín (TTPKa), bajos niveles de fibrinógeno y niveles elevados de productos de degradación de la fibrina, como el dímero D. Los anticoagulantes fisiológicos también se consumen en el proceso de inhibición de muchos factores de coagulación activados. En la coagulación intravascular diseminada fulminante, el consumo y el suministro disminuido de plaquetas y proteínas de la coagulación suele dar lugar a la exudación en los sitios de acceso vascular y heridas, pero ocasionalmente causa hemorragia profusa.
Trombocitopenia
La trombocitopenia puede surgir debido a la disminución de la producción o al aumento de la destrucción (inmune o no inmune) de las plaquetas, así como por el secuestro en el bazo. La afección ocurre en aproximadamente el 20% de los pacientes que ingresan en una UCI y en un tercio de los pacientes quirúrgicos. La causa de esta condición es a menudo multifactorial. Los pacientes con trombocitopenia tienden a estar más enfermos, con puntuaciones más altas de gravedad de la enfermedad, que aquellos que ingresan con recuento plaquetario normal. La trombocitopenia inducida por fármacos es un desafío diagnóstico, ya que los pacientes críticamente enfermos a menudo reciben múltiples medicamentos que pueden causar trombocitopenia.
Causas inmunológicas
Como regla general, una reducción abrupta del recuento de plaquetas con antecedentes de cirugía reciente sugiere una causa inmunológica o una reacción transfusional adversa (púrpura postransfusión o trombocitopenia inducida por fármacos). La trombosis trombocitopénica inducida por heparina es un trastorno protrombótico autoinmune poco común, transitorio e inducido por fármacos, causado por la formación de anticuerpos IgG que provocan la activación plaquetaria por la formación de anticuerpos frente a complejos del factor plaquetario y la heparina.
Púrpura post-transfusión
La púrpura posterior a la transfusión es un raro desorden hemorrágico causado por un aloanticuerpo plaquetario específico HPA-1a (antígeno plaquetario humano 1a). El HPA-1a reacciona con las plaquetas del donante, destruyéndolas y también con las propias plaquetas del receptor.
Microangiopatías trombóticas
La trombocitopenia profunda y la anemia hemolítica microangiopática (fragmentación de los eritrocitos) caracterizan las microangiopatías trombóticas, que incluyen tres trastornos principales: púrpura trombocitopénica trombótica, el síndrome urémico hemolítico y el síndrome HELLP (caracterizado por hemólisis relacionada con el embarazo, niveles elevados de enzimas hepáticas y bajo recuento de plaquetas).
La mayoría de los casos de trombocitopenia trombótica se deben a una deficiencia de una desintegrina y metaloproteinasa de tipo 1, 13 (ADAMTS13), un trastorno que puede ser hereditario o causado por la destrucción autoinmune. La ausencia de ADAMTS13 da como resultado la persistencia del factor de von Willebrand de alto peso molecular, que puede provocar la agregación plaquetaria espontánea cuando la proteína está sometida a un alto estrés de corte. La tasa de muerte en los casos no tratados es casi del 95%, pero con la plasmaféresis temprana, la tasa de supervivencia es del 80 al 90%.
Enfermedad del hígado
La trombopoyetina y la mayoría de las proteínas hemostáticas se sintetizan en el hígado. Por lo tanto, la función sintética hepática reducida prolonga las pruebas de detección de la coagulación (particularmente el tiempo de protrombina) y reduce los recuentos de plaquetas, aunque los niveles de factor VIII y de von Willebrand están aumentados. La ingesta aguda de alcohol inhibe la agregación plaquetaria. En la enfermedad hepática crónica, también hay un aumento en el potencial fibrinolítico debido a la falla del hígado para metabolizar el activador del plasminógeno tisular. En la enfermedad hepática colestásica, hay una absorción reducida de vitaminas solubles en lípidos, de modo que se producen cantidades altas de los factores de coagulación dependientes de vitamina K II, VII, IX y X. Además, en la enfermedad hepática, la falla de la remoción enzimática normal del ácido siálico del fibrinógeno da como resultado una disfibrinogenemia.
Sin embargo, en paralelo con la reducción de los factores de coagulación, hay una reducción similar en la producción de anticoagulantes fisiológicos. Por lo tanto, ya no se considera que los pacientes con enfermedad hepática crónica y un tiempo de protrombina prolongado tengan una deficiencia de factores de coagulación, ya que su coagulación se equilibra y la generación de trombina suele ser normal.
Sangrado fibrinolítico.
La fibrinolisis excesiva que amenaza la integridad del coágulo se conoce como hiperfibrinolisis. La actividad fibrinolítica anormal puede pasarse por alto como causa de hemorragia, particularmente en la enfermedad hepática, y la condición es difícil de diagnosticar debido a la ausencia de un ensayo de rutina específico. La sospecha clínica debe ser alta en los casos en que la hemorragia continúa a pesar del tratamiento de reemplazo hemostático, los niveles de plaquetas están relativamente conservados pero los niveles de fibrinógeno son desproporcionadamente bajos y los niveles de dímero D son desproporcionadamente altos para la CID. La tromboelastografía, que puede ayudar a diferenciar la activación fibrinolítica de la deficiencia del factor de coagulación, es una herramienta cruda, ya que solo detecta los cambios más marcados. El sangrado fibrinolítico debe considerarse particularmente en pacientes con enfermedad hepática y cánceres diseminados.
Enfermedad de Von Willebrand
Si se produce un sangrado inexplicable, se debe considerar la presentación tardía de un trastorno hemorrágico hereditario. Se debe buscar una historia personal y familiar de hematomas y hemorragias fáciles. Ocasionalmente, una afección como la enfermedad leve de von Willebrand puede presentarse con supuración persistente después de una lesión o cirugía.
La enfermedad adquirida de von Willebrand, puede ser causada por varios mecanismos potenciales debido a autoanticuerpos, mieloproliferativos y linfocitos. Los trastornos proliferativos o la descomposición de multímeros de factor von Willebrand de alto peso molecular debido a tensiones elevadas de cizallamiento intravascular o extracorpóreo, también pueden ocurrir en pacientes en la UCI. Este trastorno también puede ser causado por tensiones de cizallamiento en el flujo sanguíneo en circuitos extracorpóreos, como los causados por la oxigenación de membrana extracorpórea y los dispositivos de asistencia ventricular izquierda. El estrés cortante intravascular por estenosis de la válvula aórtica puede causar la enfermedad adquirida de von Willebrand, lo que lleva a una hemorragia gastrointestinal (síndrome de Heyde).
Malformaciones vasculares
Las mismas pueden ser producidas por alteraciones congénitas o adquiridas. Entre las primeras están las patologías que producen hemorragias del sistema gastrointestinal, várices y no várices.(7) Entre las segundas existe una serie de malformaciones ubicadas en diferentes partes del cuerpo. En ellas se han descrito la producción de trombina y fibrinolisis evidenciadas a través del aumento de dímero D, la disminución del fibrinógeno, que conducen a la coagulación intravascular localizada. A pesar de que raramente progresan al choque hemorrágico es pertinente tenerlos en cuenta a la hora de todo paciente con sangrado clínico no traumático.(8)
Diagnóstico
El manejo enérgico y rápido del choque hemorrágico tiene un impacto favorable en la mortalidad, en la calidad de vida de los pacientes y en la optimización de los recursos en salud. El cuerpo responde al estrés mediante la activación del Sistema Nervioso Central (SNC) y el Sistema Nervioso Simpático (SNS). Se liberan importantes cantidades de cortisol y catecolaminas, que provocan el aumento de la frecuencia cardiaca (FC), del gasto cardiaco (GC), la presión arterial (PA) y la producción de glucosa mediante glucogenólisis y gluconeogénesis. Cuando baja agudamente la entrega de oxígeno a los tejidos, producto del choque, hay una baja producción de ATP, elemento esencial para la actividad celular. Esto estimula al cerebro a desarrollar acciones tendientes a recuperar la producción del mismo. Es una respuesta parecida a la producida por el estrés pero mucho más pronunciada. De esta forma se liberan grandes cantidades de catecolaminas y de hormonas como el cortisol, la antidiurética y el glucagón, cuyos efectos a veces se desbordan y provocan complicaciones. Así, por ejemplo, para aumentar la cantidad de oxígeno a los tejidos se aumenta la FC y la FR. El glucagón provoca hiperglucemia no sólo por gluconeogénesis y glucogenolisis sino también por aumento de la resistencia a la insulina. La hormona antidiurética actúa para recuperar más agua para conservar el volumen circulante efectivo.(9) La medición de estas variables no son prácticas al lado de la cama del enfermo, por lo tanto los signos clínicos son los principales elementos que deben ser identificados para el diagnóstico oportuno y correcto, que guíe a un rápido y adecuado tratamiento.
El reconocer los manifestaciones clínicas del choque hemorrágico son esenciales para el diagnóstico temprano, simplificar el entendimiento de los mismos y su jerarquización es fundamental. Las principales manifestaciones son: la taquicardia, la taquipnea, el relleno capilar, la temperatura de las extremidades, los pulsos, la presión arterial y la perfusión de los órganos.(10,11)
Tabla 1. Valores de frecuencia cardiaca (FC), frecuencia respiratoria (FR) y presión arterial sistólica (PAS) por edad
Taquicardia: el aumento de la FC es uno de los primeros signos en manifestarse en un cuadro de choque. A pesar de ser muy frecuente en los niños como respuesta al estrés, luego de una lesión traumática es un signo de alarma. Una taquicardia no explicada, aún en ausencia de otros signos, puede ser el primer indicio de choque. La presencia de taquicardia no indica necesariamente que deba comenzarse el tratamiento.
Taquipnea: el aumento de la FR es un signo que debe ser buscado, presentándose generalmente sin esfuerzo respiratorio (¨taquipnea quieta¨). Los pacientes con lesiones intratorácicas se acompañan de signos de dificultad respiratoria.
Relleno Capilar: un relleno capilar menor de 2 segundos se correlaciona con un gasto cardiaco (GC) normal, por el contrario un relleno capilar mayor de 2 segundos se correlaciona con un GC disminuido.(12) Una forma práctica de saber si los 2 segundos han transcurrido es vocalizar la frase “relleno capilar” mientras se realiza la maniobra, debiendo retornar a su estado inicial antes de finalizar la frase. La forma correcta de constatar el relleno capilar es mediante un simple toque de la piel en las extremidades, con el miembro por encima de la altura del corazón. Si se aprieta la piel en demasía lo que se observa es el llenado venoso y no el capilar. Hay que tener en consideración que factores ambientales, como el frío que alteran este parámetro.(13)
Temperatura de extremidades: La temperatura de las extremidades también puede orientar respecto al tono vascular arterial. Aunque una serie de estudios observacionales señalaron muy pobre correlación de la misma con el índice cardíaco y la resistencia vascular sistémica cuando su utilizaba monitorización avanzada. Por ende, debe ser utilizada en el marco de un monitoreo multimodal.(14,15)
Pulsos: la calidad de los pulsos (radiales, pedios, femorales y axilares) orienta hacia el estado hemodinámico del paciente. La disminución de los mismos habla de un menor GC indicando que uno de los componentes de la entrega de nutrientes al sistema está alterado. Si los pulsos comprometidos son los periféricos (radial, pedio, tibial posterior) pero los centrales (axilar, femoral) están conservados, se está en presencia de un choque compensado, es decir los mecanismos compensadores mantienen normal la PA. Cuando tanto los pulsos distales como los centrales están disminuidos se está en presencia de un choque descompensado, o sea que los mecanismos compensadores fueron sobrepasados y se está a un paso del paro cardiorrespiratorio.(10,11)
Presión arterial: la medición de la PA es importante, aunque puede ser normal en el choque compensado. Sin embargo, la hipotensión certifica el diagnóstico de choque aunque su presencia ya es tardía.(16,17)
Índice de choque (IS): es simple de obtener y representa la relación entre la FC y la PA sistólica (PAS) (FC/PAS). Si el tratamiento es exitoso el índice disminuye porque la FC baja y la PAS aumenta. Si el índice se incrementa es porque el GC no mejoró, la FC se incrementó y la PAS disminuyó o no aumentó. Por ejemplo, si la FC es de 180 por minuto y la PAS es de 60 mmHg el IS es de 3. Si luego del tratamiento la FC baja a 160 por minuto y la PAS sube a 80 mmHg el IS es de 2, es decir, la baja del IS es un signo de mejoría. Los puntos de corte normales son: 1,22 (4-6 años), > 1,0 (7-12 años) y > 0,9 (13-16 años).(18) Algunos autores sugieren el IS modificado cambiando la PAS por la PA media FC/PAM. Los mismo señalan una alta sensibilidad, 95%, y un valor bajo la curva ROC de 0,90 (IC95%: 0,86-0,95), superior al 0,89 (IC95%: 0,84-0,94) del IS.(19)
Perfusión de órganos (cerebro, renal, etc): La pesquisa de signos que se asocian a la hipoperfusión de distintos órganos afectados también es muy importante. El 20% del flujo sanguíneo total está destinado al cerebro y otro 20% va a los riñones, por lo tanto el examen clínico de los mismos es muy útil. Las alteraciones de la conciencia nos señalan la afectación de la perfusión cerebral, como la disminución de la diuresis habla de compromiso renal.
En resumen, los pacientes con taquicardia más alguno de los siguientes puntos: perfusión anormal (oliguria, alteración del sensorio), relleno capilar alterado (más de 2 segundos o flash) o hipotensión, se deben asumir con el diagnóstico de choque.
Al ser considerado clásicamente como un choque hipovolémico, en el choque hemorrágico se pueden encontrar 3 etapas que son evolutivas: el compensado, el descompensado y el irreversible. Se llama choque compensado u oculto cuando los mecanismos compensadores se agotan y aparece deuda de oxígeno a los tejidos de un modo no generalizado (redistribución de flujo). Esta fase puede pasar inadvertida para el clínico. Los signos de choque compensado u oculto incluyen taquicardia, pulsos débiles, leve taquipnea, irritabilidad leve, relleno capilar alargado y cambios ortostáticos de la presión arterial o de pulsos. Una taquicardia no explicada, en ausencia de otros signos, puede ser el primer signo de choque.
Si el choque continúa, los mecanismos compensatorios fallan y sigue la etapa de choque descompensado, caracterizada por un mayor compromiso de los órganos y sistemas. El déficit de oxígeno a los tejidos sigue evolucionando a la fase de choque descompensado con aparición de hipotensión arterial, oliguria y acidosis. Es decir, el paciente continúa taquicárdico, la taquipnea se hace más severa, la piel más pálida o moteada y las extremidades más frías. Puede haber aumento de la temperatura diferencial. El relleno capilar se altera, ya sea marcadamente enlentecido.
La persistencia de la isquemia de los tejidos, la liberación de mediadores vasodilatadores que modifican la redistribución de flujo, alteran el metabolismo celular llevando al fallo multiorgánico y la muerte celular irreversible, desencadenando la fase de choque irreversible. El GC disminuye y la presión venosa central (PVC) baja. A medida que la perfusión del cerebro disminuye, la irritabilidad progresa a agitación, confusión, estupor y coma. El daño pulmonar se manifiesta por disnea y cianosis refractaria a la terapia con oxígeno. A nivel bioquímico se constatan acidosis metabólica, aumento del ácido láctico, azoemia prerrenal, trastornos hidroelectrolíticos y de la coagulación, aumento del consumo de oxígeno y de la diferencia arterio-venosa de oxígeno. El fallo múltiple es frecuente en niños que han recibido una reanimación tardía y/o insuficiente. A mayor número de órganos con funciones comprometidas antes mayor es la mortalidad.
Tabla 2. Comparación entre choque compensado y descompensado
Examen Físico
Los hallazgos clínicos del choque hemorrágico son imprecisos y dependen de los mecanismos fisiopatológicos que se ponen en juego para compensarlo. Muchos de ellos ya han sido mencionados y analizados en la sección de manifestaciones clínicas. Vale aclarar que si bien la principal entidad que produce el choque hemorrágico es el trauma, también existen otras etiologías. Sin embargo, la mayoría del conocimiento sobre el cuadro se da en base a lo descrito en el trauma.
Los hallazgos clínicos pueden ser sintetizados en cuadros que pueden ayudar a tomar decisiones a la hora de atender al paciente, sobre todo al pediátrico.
Tabla 3. Manifestaciones clínicas presentes acorde al porcentaje de pérdidas. Tomado de Iñon y col.(20)
Existen otras clasificaciones sobre todo basadas en las manifestaciones clínicas en adultos y también correlaciona los hallazgos clínicos con estimación de las pérdidas:(21)
Grado I: hemorragias con pérdidas menores al 15% de la volemia. Las mismas son bien toleradas y rápidamente compensadas
Grado II: hemorragia con pérdidas entre 15-25% de la volemia
Grado III: hemorragias con pérdidas entre un 25-40% de la volemia. Las pérdidas mayores a un 25% de la volemia requieren un manejo rápido y agresivo
Grado IV: hemorragia con pérdidas mayores al 40 % de la volemia
De esta manera, si se atiende un paciente con una fractura de tibia se puede estimar la producción de una hemorragia grado I, así como una fractura de fémur puede producir una hemorragia grado II / III, o una fractura de pelvis producir una hemorragia grado III / IV. Al ser los médicos de urgencia en una gran mayoría los que toman contacto primero con estos pacientes se comprende la trascendencia de su actuación que luego continuará en el área de cuidados críticos.
En muchos lugares del continente no es posible una derivación rápida a centros de mayor complejidad, es por esto también, que la prioridad del médico debe ser la inmediata y agresiva reanimación, mientras se espera la derivación del niño. El médico deberá utilizar la conjunción de la clínica, anamnesis y elementos de laboratorio. La anamnesis inicial sirve para identificar elementos para sospechar sobre todo las hemorragias ocultas a través del mecanismo de producción de la lesión traumática. En el examen físico se dirigirá a buscar los signos que demuestren disminución de la perfusión y los que el organismo está utilizando para la compensación. Son importantes la semiología de la vía aérea y la respiración buscando presencia de rales pulmonares, disminución de la entrada de aire, o sonido mate a la percusión torácica, hepatomegalia e ingurgitación yugular que deben hacer pensar en un hemotórax o derrame pericárdico que puede llegar hasta el taponamiento cardíaco.
Como se mencionaba más arriba en pediatría el choque hemorrágico se asocia a hipovolemia, por lo cual deben llamar la atención los signos de compromiso hemodinámico como la taquicardia, relleno capilar lento alterado, extremidades frías y moteadas, diferencia entre pulsos centrales y periféricas. Por supuesto que la hipotensión es un dato de certeza de choque, siempre es tardía y habla de la claudicación de todos los elementos de compensación puestos en marcha.
Otro dato clínico relevante es la disminución del ritmo diurético (>1ml/kg/h) y la alteración del sensorio expresada a veces como irritabilidad o tendencia al sueño. Esto último expresa la pobre perfusión a que están sometidos el cerebro y el riñón que habitualmente reciben el 40% del flujo sanguíneo. La inspección general también es muy importante, en busca de sitios de sangrado activo.
Estudios de Laboratorio
El laboratorio es otro complemento para la detección del cuadro. Al inicio de la atención lo más importante es saber el grupo y factor Rh de la sangre del paciente y eventualmente el estado ácido base y elementos de la coagulación, sobre todo en el choque hemorrágico severo. Si bien en todo choque hemorrágico deben solicitarse grupo y factor sanguíneo, en el grave es pertinente además solicitar recuento de plaquetas, perfil de coagulación (de ser posible un tromboelastograma) y perfil ácido base. La determinación inicial del hematocrito y la hemoglobina habitualmente pueden revelar valores normales.
Es pertinente tener en cuenta que en aquellos cuadros no traumáticos, deben hacerse otros análisis complementarios. Ejemplos de estos cuadros son la coagulación intravascular diseminada, la púrpura trombocitopénica autoinmune, las hemofilias, etc. Para la detección de la coagulopatía inducida por trauma se utilizan varios parámetros como la Razón Internacional Normalizada (RIN), el TP, el TTPKa, el recuento de plaquetas y fibrinógeno. El hallazgo de valores de TTPKa y el RIN> 1,5 veces más prolongados son considerados como indicadores de la coagulopatía. Si bien se supone que estas pruebas son los métodos convencionales para monitorear la coagulación, las mismas sólo detectan la fase inicial de coagulación y representan solo el primer 4% de producción de protrombina. Por todo ello, puede ocurrir que las pruebas convencionales muestren valores normales, y sin embargo el estado general de la coagulación de la sangre sea anormal. La plaquetopenia suele marcar el comienzo de CID y es un predictor independiente de fallo multiorgánico y mala evolución.
Se ha mencionado, en la primera parte de estos escritos, los valores normales para edad de los distintos estudios bioquímicos (ver). A ellos podrían agregarse el Tiempo de protrombina de Quick (TPq). Es otra forma de expresar el tiempo de protrombina en porcentaje (%) respecto a un plasma control. El valor normal oscila en torno a un 70-120% (Tabla 4). En el caso de confirmar una alteración de los tiempos de coagulación en al menos dos determinaciones o en una si se acompaña de clínica hemorrágica y se han descartado errores técnicos, habría que realizar una dosificación funcional de factores de coagulación.
Tabla 4. Valores de referencia de las pruebas de coagulación en niños sanos y orientación diagnóstica de la diátesis hemorrágica según los test básicos de coagulación. Modificado de Aragonés y col.(22)
Las pruebas de coagulación habituales, TP, TTPKa o fibrinógeno se efectúan con plasma obtenido luego de la centrifugación de la sangre, aislando componentes celulares, es decir, son una muestra in vitro de la coagulación. Por ello, algunos autores señalan que las pruebas convencionales de coagulación podrían no ser útiles en sangrados severos por no tener en cuenta los mecanismos celulares, es decir, lo que pasa in vivo.(23-25) En el caso del recuento plaquetario el mismo considera el número pero no la función o el estado de activación e interacción con otros componentes humorales o celulares de las plaquetas.
En los últimos años ha tomado relevancia el uso de técnicas que evalúan las etapas de la formación del trombo llamadas tromboelastometría rotacional (ROTEM®) y la tromboelastografía (TEG®). A pesar de ser descrita por Hartert en 1948 recientemente se desarrollaron mejores tromboelastógrafos y tromboelastómetros rotacionales, quienes sumados al análisis de los parámetros a través de programas computarizados han permitido un mejor manejo del choque hemorrágico.(26-28) Ambas técnicas están muy relacionadas y evalúan fundamentalmente lo mismo: la interacción de los distintos componentes de la coagulación que terminarán formando un coágulo cuya firmeza, viscoelasticidad y posterior lisis serán representadas gráficamente. Es decir, tromboelastografía, al tener en consideración los componentes celulares de la coagulación, ofrece información adicional o complementaria a los exámenes de coagulación habituales.(29) A pesar de una amplia experiencia en adultos, existe aún un escaso uso de estas técnicas en el trauma pediátrico durante la reanimación activa, incluso cuando la tecnología está fácilmente disponible.(30)
Los parámetros más importantes que se toman en cuenta son:(26,27)
a- Tiempo de coagulación (clotting time - CT): Es el tiempo transcurrido desde el comienzo del test hasta el momento en que se alcanza una amplitud de 2 mm. Describe la velocidad de inicio de la formación de fibrina que es una medida de la generación de trombina. Depende de los factores de coagulación y anticoagulantes. Su aplicación clínica es facilitar la decisión de administrar factores de coagulación (por ejemplo, utilizando plasma fresco congelado, concentrados de factores, concentrados de factores activadores o inhibidores de anticoagulantes como la protamina).
b- Tiempo de formación del coágulo (clot formation time - CFT): Es el tiempo transcurrido entre una amplitud de 2 mm y una amplitud de 20 mm de la señal de coagulación. Describe la fase siguiente de la coagulación, la formación de un coágulo estable por la acción de las plaquetas activadas y la fibrina. Los factores influyentes principales son la cantidad de plaquetas y su contribución a la firmeza del coágulo y nivel de fibrinógeno y su capacidad de polimerizar. Su aplicación clínica es facilitar la decisión de sustituir el concentrado de plaquetas o fibrinógeno (como crioprecipitado, plasma fresco congelado, concentrado de fibrinógeno) o ambos.
c- Ángulo Alfa o ángulo de apertura: Se define como el ángulo entre el eje medio y la tangente de la curva de coagulación que atraviesa el punto de amplitud de 2 mm. Describe la cinética de la coagulación. Un ángulo alfa disminuido indica un estado de hipocoagulación. Es un parámetro relacionado al CFT.
d- Firmeza máxima del coágulo (maximum clot firmness - MCF): Es la medida de la firmeza del coágulo y por lo tanto, de la calidad del coágulo. Es la amplitud máxima que se alcanza antes de que el coágulo comience a lisarse por la activación de la fibrinolisis y que vuelva a decaer nuevamente su firmeza. Los factores que influyen sobre este parámetro son plaquetas, fibrinógeno (concentración y capacidad de polimerizar), FXIII, presencia de fibrinolisis. Un valor bajo del MCF indica una baja firmeza del coágulo y por lo tanto un potencial riesgo de sangrado. El valor de MCF se utiliza para facilitar la decisión de hacer terapia de sustitución con concentrado de plaquetas o fibrinógeno (concentrado, crioprecipitado o plasma fresco congelado, dependiendo de la disponibilidad). Un alto valor de MCF podría indicar un estado de hipercoagulabilidad.
e- Valores A-(x): representan la firmeza del coágulo. Un valor A-(x) es la amplitud después de un cierto tiempo (x) después de CT (por ejemplo. A10 después de 10 min). Factores influyentes: plaquetas, fibrinógeno (concentración, capacidad de polimerizar), FXIII. Tienen la misma utilidad clínica que la MCF, y han demostrado ser buenos predictores de la misma, permitiendo tomar decisiones terapéuticas precozmente.
f- Parámetros de lisis: Uno de ellos es el índice de lisis a los 30 min (LI30). El mismo señala la fibrinolisis 30 minutos después de CT. Es la relación entre la amplitud y la firmeza máxima del coágulo (% de firmeza del coágulo remanente). La lisis máxima (ML) describe el grado de fibrinólisis en relación con la firmeza máxima del coágulo (MCF) lograda durante la medición (% de firmeza del coágulo perdida). Dado que la lisis máxima no se calcula a un punto de tiempo fijo, sino que se define como % de lisis al final de la medición, siempre se considera el tiempo de corrida entera y el tiempo después de la formación máxima de coágulo. Clínicamente tiene la misma aplicación que el LI30. Un valor LI30 o ML anormal indica generalmente hiperfibrinolisis. Esto puede facilitar la decisión a favor o en contra de una terapia con medicación anti fibrinolítica.
En el ROTEM® se utilizan distintos reactivos los cuales determinan el tipo de prueba. Cuando el reactivo activador es una combinación de factor tisular con fosfolípidos, más un reactivo recalcificador, se llama EXTEM. La prueba inicia el proceso activando la vía extrínseca. Es sensible a la deficiencia grave de factores de la vía extrínseca y a la presencia de inhibidores de trombina (no heparina). La vía intrínseca se valora con la prueba INTEM. El reactivo utilizado como activador es ácido elágico y fosfolípidos, más un reactivo recalcificador. Es sensible a la deficiencia grave de los factores de la vía intrínseca o a la presencia de inhibidores, como así también al efecto sobre la hemostasia de drogas anticoagulantes (por ejemplo, inhibidores de trombina y heparina).
La deficiencia de fibrinógeno se valora con el FIBTEM. Se activa la coagulación con FT en presencia de un inhibidor (citocalasina D) que deteriora y paraliza el citoesqueleto plaquetario, de manera tal que la firmeza del coágulo solo representa cantidad y calidad de fibrina formada. Detecta la deficiencia de fibrinógeno y trastornos de la polimerización de la fibrina. Comparado con EXTEM permite evaluar de manera indirecta el componente plaquetario del coágulo formado. Es utilizado en la decisión temprana del aporte de fibrinógeno en cirugías o trauma.
Además de estas pruebas, existen otras dos complementarias llamadas HEPTEM y APTEM. La primera utiliza como reactivo Heparinasa más un recalcificador y su principio es la activación de la vía intrínseca con ácido elágico, en presencia de una enzima que degrada la heparina (heparinasa I). La aplicación clínica es un análisis global de la coagulación después de eliminar la influencia de la heparina.
Para una mejor interpretación del ROTEM®, las fases de la coagulación que mide y la manera en que es informado se sugiere mirar las siguientes figuras.
Figura 1. Fases de la coagulación desde un punto de vista analítico en la tromboelastografía de sangre entera
Figura 2. Trazado del ROTEM®. Parámetros medibles. Extraído de material de soporte de FELSAN, representantes en Argentina de ROTEM®, modificado de Nogami y col.(31)
Duque González sugiere en el blog anestesiar.org los siguientes valores para el tromboelastograma:(32)
Tabla 5. Valores de la tromboelastometría. Tomado de Duque González y col.(32)
El mismo autor sugiere el siguiente algoritmo:
Figura 3. Algoritmo basado en los datos de la tromboelastometría ante un sangrado agudo.
Sin embargo, estos son parámetros de adultos. Por ello Cunningham y col.(33) sugieren las siguientes conductas en pediatría.
Tabla 6. Recomendaciones de estrategias terapéuticas para pacientes pediátricos con choque hemorrágico por trauma acorde a valores de ROTEM® en niños. Tomado de Cunningham y col.(33)
Otros autores señalan la siguiente conducta:
Figura 5. Interpretación de resultados. Extraído de material de soporte de FELSAN, representantes en Argentina de ROTEM® y de López MS26 y de Pérez Ferrer A y col.(27)
Cabe señalar que estos algoritmos son sólo esquemas simplificados y los mismos no sustituyen la decisión clínica individual.
Otros elementos a tener, sobre todo en las hemorragias masivas, es el grado de acidosis que presentan los pacientes. El ácido láctico es un marcador global de hipoxia de los tejidos. Señala la alteración del balance entre entrega y consumo de oxígeno ya que cuando los mecanismos compensatorios se agotan, se produce un déficit de oxígeno, hipoxia global, metabolismo anaeróbico y aumento de la producción de del mismo ácido láctico. Aunque no siempre está acompañado con bajo nivel de bicarbonato o elevado anión gap. La presencia de ácido láctico elevado (< 2.0 mmol/l) debe alertar a los clínicos de la gravedad de la enfermedad y de la urgente necesidad de sacar al paciente del estado de hipoperfusión y deuda de oxígeno.
Estudios por imágenes
Radiografías (Rx)
La Rx de tórax es fundamental en la evaluación de los pacientes con trauma y puede identificar rápidamente un hemotórax masivo que sea la causa de una falta de respuesta a la administración inicial de fluidos. También en ella se identifican al neumotórax, las contusiones pulmonares, las lesiones del mediastino, todas ellas productoras de choque que pueden complicar al choque hemorrágico.
La Rx de pelvis también puede orientar al evento causante de un choque hemorrágico por trauma resistente a la administración de fluidos. La Rx de columna cervical puede mostrar lesiones que nos orientan a la producción de un choque neurogénico que también puede confundir el tratamiento del choque hemorrágico.
Ecocardiograma en emergencias
Uno de los estudios por imágenes más accesible en un servicio de emergencias es la ecografía, generalmente a disposición las 24 horas. Aunque no alcanza la precisión de la tomografía axial computarizada (TAC) es un buen método para el es