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Ingeniería factores humanos (urgencias y UCIP):servicios al cuidado de humanos y a prueba de humanos



La nefrectomía del lado equivocado (1). La administración de una dosis de vecuronio en lugar de una de midazolam, indicada a una paciente asustada antes de ser llevada a un estudio de imagen (2). El reporte de un hemocultivo positivo de un paciente neutropénico a un médico llamado a atender un paciente en paro, a quien reanima exitosamente, olvidando el resultado del hemocultivo. El equipo de respuesta rápida incapaz de desfibrilar un paciente porque las paletas no corresponden al desfibrilador. El error de digitación que aumenta en 10 veces la dosis de una benzodiazepina en un paciente pediátrico. El personal nuevo, en su primera jornada, que no se percata del error…


Todos estos, casos reales con desenlaces sumamente dolorosos, demuestran la vulnerabilidad de un sistema, en el que todos los actores juramos no hacer daño, pero sin quererlo lo hemos hecho o lo haremos alguna vez. Lo penoso, además de los desenlaces cuando suceden estos errores, es que no ha habido dolo en nuestras acciones y hemos salido de casa cada mañana, dispuestos a hacer bien lo que estamos entrenados y capacitados para hacer.


Saber que errar es humano, implica entender que el error hace parte de nuestra naturaleza. La medicina de humanos y para humanos, es susceptible de errores, en los que una sola muerte como consecuencia de estos ya es demasiado. No obstante, gracias al reporte Errar es humano del Instituto de Medicina de EEUU (IOM), publicado en el 2000, sabemos que las muertes atribuibles a errores médicos oscilan entre 44000 y 98000 al año, solamente en dicho país (3).


¿Cómo conciliamos entonces nuestra naturaleza falible con la necesidad imperativa de proveer un cuidado seguro a los pacientes a nuestro cargo?


Muy posiblemente la respuesta esté en la ingeniería de factores humanos.


¿Qué son los factores humanos?


Son todos esos factores que influyen en las personas y sus conductas en sus sitios laborales, las relaciones que establecen con la tecnología, los insumos y los equipos de trabajo. Es un campo que estudia las interacciones entre los humanos y los sistemas que los rodean y de los cuales hacen parte. Es la ciencia de encontrar por qué ocurren errores cuando hay individuos preparados, competentes y recursos técnicos disponibles.


La ingeniería de factores humanos ha sido ampliamente utilizada en industrias de alto riesgo (aviación, energía nuclear) para entender cómo los individuos y los sistemas funcionan en circunstancias reales teniendo en cuenta factores que en la teoría se han obviado: cansancio físico, dinámica de equipo, sobrecarga cognitiva, multitasking y distracciones (4).


En la medicina, su inclusión ha estado algo rezagada y fue apenas hasta inicios del siglo XXI cuando empezamos a estudiarlos. En 2007, Elaine Bromiley, asistió a una cirugía electiva en un hospital del Reino Unido. Todo el equipo, capacitado, con experiencia y entrenado en el procedimiento “de rutina”, falló en el reconocimiento y manejo de un escenario bien conocido en anestesia y cuidado crítico: “No puedo intubar, no puedo ventilar”. No se previeron los riesgos, no se reconoció tempranamente la dificultad, no se optó por la vía aérea quirúrgica de emergencia, no se siguieron los protocolos que todo el equipo conocía. Tras múltiples intentos fallidos de intubación, decidieron que la paciente se “despertara naturalmente”. Con una encefalopatía hipóxica grave, la paciente falleció (5). Su esposo, un piloto con experiencia en una industria que había introducido el enfoque de factores humanos mucho tiempo atrás, analizó el caso y se sorprendió al darse cuenta que la medicina contemporánea no incluía esta perspectiva y que a la muerte de su esposa, y posiblemente a la de muchos otros, había contribuido la falta de integración de esta visión a la manera en que cuidamos de nuestros pacientes. Desde entonces, estudios de factores humanos en diferentes especialidades, sobretodo en anestesia, han sido integrales para el diseño de equipos, planeación y ejecución de procedimientos, reduciendo el riesgo de lesión o muerte en el quirófano (6,7).


La función de la ingeniería de factores humanos en la medicina de hoy es soportar y apoyar la carga física y cognitiva de los profesionales de la salud y de las múltiples interacciones que tienen lugar cuando se está al cuidado de un paciente, para minimizar el potencial de error. Es, en pocas palabras, encargarse de que sea fácil hacer lo correcto, y muy difícil equivocarse.


Ilustración 1. A la izquierda, una preparación de fentanyl y bupivacaina, para administración epidural exclusiva, a la derecha una bolsa de hartmann. La posibilidad de error salta a la vista.(8)

Ilustración 2. Una solución planteada usando factores humanos al problema descrito: marcar la bolsa del medicamento epidural por ambos lados con un sticker fácilmente visualizable y una manguera igualmente fácil de distinguir, que solamente se adapta a la bolsa de medicación epidural. (9)











¿Qué estrategias de factores humanos se pueden implementar fácilmente en la práctica clínica?


Cuando se analizan incidentes de seguridad, muchas veces se mira al individuo que cometió el error, sin reconocer que todo el sistema permitió que el error sucediera. Para hacer servicios de urgencias, hospitalización y cuidado crítico seguros hay que partir de la premisa que somos falibles y, por ende, poner visiblemente y a la mano de todos, barreras para el error.


1. Estandarización: Cuando los procesos y procedimientos se estandarizan, se reduce el error asociado a la variabilidad. Esto, en la practica clínica, tiene muchos ejemplos:

  • Implementación de códigos de respuesta por patologías (sepsis, trauma): Cuando un paciente cumple ciertas variables fisiológicas y uno de los primeros respondedores o el sistema las identifica, se genera rápidamente movilización de recurso humano y físico para la atención del paciente crítico. No dependerá de la memoria del Dr. A, llamar al cirujano para un trauma penetrante, y si el Dr. B se distrae en otra tarea, una de las enfermeras del código de sepsis le recordará el inicio temprano de antibióticos en un paciente inmunosuprimido.

  • Generación de protocolos en situaciones emergentes: Los servicios de urgencias y cuidado crítico, suelen tener recambio alto de personal, por las demandas físicas que implica el trabajo en estas unidades. El tener protocolos estandarizados para situaciones emergentes (por ejemplo, premedicación y medicación en una secuencia de intubación rápida) facilita que todos los miembros del equipo estén en la misma página, familiarizados con la manera en que se realiza el procedimiento en la unidad y los medicamentos y las dosis empleadas. Sin querer decir que vamos a usar recetas de cocina, o que todos los pacientes son iguales, la invitación es a estandarizar lo más que podamos los medicamentos y equipos que utilizamos en momentos críticos. Una estrategia ampliamente utilizada en los servicios de atención prehospitalaria y de emergencias es el 3-2-1 para la secuencia de intubación rápida (3 mg/Kg de fentanyl, 2 mg/kg de ketamina, 1 mg/Kg de rocuronio), que ha demostrado un buen perfil de seguridad y de intubación al primer intento de los equipos que la emplean de manera rutinaria. (10)

  • Preparación clara para eventos HALO (High Acuity Low Occurrence): Los eventos HALO suelen generar estrés y ansiedad en los equipos que los atienden. Son eventos infrecuentes pero que cuando ocurren, requieren un gran despliegue de ordenes y ejecución de múltiples procesos. Tienen una gran carga cognitiva en el líder médico del evento. La clasificación de los eventos HALO depende de la complejidad y población de cada centro. Para algunos centros será la atención de un paciente politraumatizado en el que conviene tener una lista de chequeo que incluya las acciones mínimas necesarias para la atención segura del paciente (p.ej. llamados a interconsultantes, activación de protocolo de transfusión masiva, verificación de la vía aérea previo al traslado al quirófano) y para otros puede ser una hiperkaliemia con cambios electrocardiográficos en el que deseamos reducir la carga cognitiva del médico tratante en ese momento de estrés, facilitándole una guía con las dosis y las presentaciones del calcio, el bicarbonato de sodio o la manera de preparar la solución polarizante.

  • Listas de chequeo: Si se llenan por llenar no sirven de nada. Solo funcionan si entendemos que la memoria nos traiciona. Una lista de chequeo clara, concisa, corta y completa nos recuerda los pasos básicos y fundamentales para una tarea crítica, que aún el más experto podría pasar por alto en un momento de estrés (11).

Ilustración 3. Lista de Chequeo para Intubación Orotraqueal en UCI. Tomado de https://intensiveblog.com/alfred-icu-intubation-checklist/alfred-icu-intubation-checklist-v14-side-1/ (12).



2. Forzar funciones: De la misma manera en que a un carro no se puede poner reversa sin pisar el freno, forzar funciones en los servicios médicos es una gran manera de prevenir el error, porque retira el sustrato para que la equivocación se cometa, por ejemplo: retirar las presentaciones de potasio concentrado en las salas de hospitalización, usar jeringas de medicamentos de alto riesgo que solo pueden ser acopladas a un conector especial evitando vías de administración equivocada, puertas de acceso a unidades de alto riesgo que solo se abren cuando se dispensa gel antibacterial.


Ilustración 4. Sistema de seguridad de jeringas y conectores específicos, desarrollados para evitar administración equivocada de medicamentos por vía intratecal. Los medicamentos que no pueden ser administrados por vía intratecal se envasan en jeringas que no empatan al conector del estilete espinal (13). Desarrollos como este han sido motivados por incidentes en los que se ha administrado vincristina por la vía equivocada, con desenlaces fatales (14,15).














3. Simplificación: En los servicios de alto recambio de pacientes, o de alta complejidad de las tareas, la simplificación de los procesos aumenta la adherencia a la buena práctica de los mismos. Los procesos complejos son ineficientes y contraproducentes porque los individuos buscan atajos. Hacer las cosas bien, debería ser muy fácil.


4. Usar redundancias: Implementar sistemas de doble verificación de procedimientos de riesgo, por ejemplo, dos personas distintas verificando el grupo y tipo de hemoderivados previo a su administración.


5. Usar la tecnología para minimizar el error: Usar sistemas de historia clínica que alerten cuando haya pacientes de apellidos similares en la misma sala, valores pánico, o que eviten sobredosificación de medicamentos para el peso ingresado del paciente, emplear sistemas de código de barras y bombas de infusión inteligentes para administración segura de medicamentos.



Factores humanos y habilidades no técnicas


Por último, pero no menos importante, dentro de los factores humanos actúan con gran protagonismo las llamadas “habilidades no técnicas”. Estas son la comunicación, la conciencia del ambiente y la situación, el trabajo en equipo y el liderazgo.


Los equipos de salud altamente eficientes son aquellos que saben comunicarse en momentos de crisis, que utilizan circuitos cerrados de comunicación al generar y cumplir ordenes críticas, que no ponen las jerarquías por encima de la seguridad del paciente y en los que siempre hay lugar para las sugerencias respetuosas y nuevas ideas o perspectivas.


La conciencia del ambiente y la situación hace referencia a saber siempre que está pasando alrededor nuestro. A no perder la perspectiva general, la ocupación del servicio, los pendientes y las necesidades de los demás pacientes, a lograr priorizar adecuadamente los recursos humanos, cognitivos, logísticos y físicos, durante un momento de crisis. ¿Fácil? No, pero es uno de los tantos retos encantadores que tiene la medicina crítica y de emergencias.


La medicina es un deporte de equipo. Quien ha estado en reanimaciones lo sabe de sobra. Una sola persona no puede conseguir accesos, preparar medicamentos, administrarlos, manejar la vía aérea y sobretodo pensar en lo que el paciente tiene y en lo que vendrá. Una reanimación exitosa es resultado de un muy buen trabajo en equipo, en el que todos los integrantes hicieron su parte, supieron comunicar sus necesidades y dificultades y el líder tuvo siempre claro el objetivo para que, a pesar de los percances, el equipo lo alcanzara. Liderazgo en medicina no es dar órdenes, es mostrar como en la diversidad y en lo imprevisto, se puede trabajar juntos eficientemente.


La idea de aplicar la ingeniería de factores humanos a la medicina de emergencias y al cuidado crítico es que, partiendo de nuestra vulnerabilidad y reconociendo nuestras falencias, fortalezcamos los sistemas de atención y cuidado de los pacientes, que los hagamos a prueba de errores, a prueba de nosotros…. Que utilicemos los errores cometidos para cerrar un poco las puertas de esos pequeños cementerios internos que según René Leriche todos los médicos tenemos y a los cuales volvemos con alguna frecuencia para aprender de nuestros fracasos… para ayudar a los vivos.

Laura Galvis Blanco, MD (@lmgalvis)

Pediatra especialista en Medicina de Emergencias Pediátricas y Simulación Clínica de la Universidad de Toronto y el Hospital for Sick Children de Canadá.

Fellow del Institute for Healthcare Improvement en Mejoramiento de la Calidad y Seguridad del Paciente.

Jefe Médica Servicio de Pediatría Urgencias, Fundación Valle del Lili, Cali, Colombia

Referencias

1. Dyer O. Doctors suspended for removing wrong kidney. BMJ [Internet]. 2004 Jan 31 [cited 2020 Jul 12];328(7434):246-a-0. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1143788/

2. Another Fatal Vecuronium Error! - Pharmacy Practice News [Internet]. [cited 2020 Jul 12]. Available from: https://www.pharmacypracticenews.com/Clinical/Article/01-19/Another-Fatal-Vecuronium-Error-/53755?enl=true&sub=F09D4E1AEB1935236B7DD88EBF3511796624DD9967A417E04A63FAD9FB86

3. Institute of Medicine (US) Committee on Quality of Health Care in America, Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS, eds. To Err is Human: Building a Safer Health System. Washington (DC): National Academies Press (US); 2000l

4. Human Factors Engineering | PSNet [Internet]. [cited 2020 Jul 12]. Available from: https://psnet.ahrq.gov/primer/human-factors-engineering

5. Bromiley M. The husband’s story: From tragedy to learning and action [Internet]. Vol. 24, BMJ Quality and Safety. BMJ Publishing Group; 2015 [cited 2020 Jul 12]. p. 425–7. Available from: https://qualitysafety.bmj.com/content/24/7/425

6. Davis M, Hignett S, Hillier S, Hames N, Hodder S. Safer anaestnetic rooms: Human factors/ ergonomics analysis of work practices. J Perioper Pract [Internet]. 2016 Dec 1 [cited 2020 Jul 13];26(12):274–80. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29328766/

7. Cobb BT, Lane-Fall MB. Learning From Human Factors Can Make Anesthesia Even Safer [Internet]. Vol. 126, Anesthesia and analgesia. NLM (Medline); 2018 [cited 2020 Jul 13]. p. 382–3. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29346201/

8. PPT - Human Factors in Healthcare, free download - ID:797537 [Internet]. [cited 2020 Jul 13]. Available from: https://www.slideserve.com/Leo/human-factors-in-healthcare

9. Townley KR, Lane J, Packer R, Gupta RK. Unintentional Infusion of Phenylephrine into the Epidural Space. A A case reports. 2016 Mar 1;6(5):124–6.

10. Lyon RM, Perkins ZB, Chatterjee D, Lockey DJ, Russell MQ. Significant modification of traditional rapid sequence induction improves safety and effectiveness of pre-hospital trauma anaesthesia. Crit Care [Internet]. 2015 Apr 1 [cited 2020 Jul 12];19(1):134. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4391675/

11. The Checklist Manifesto | Atul Gawande [Internet]. [cited 2020 Jul 13]. Available from: http://atulgawande.com/book/the-checklist-manifesto/

12. Alfred ICU Intubation Checklist v14 side 1 - INTENSIVE [Internet]. [cited 2020 Jul 13]. Available from: https://intensiveblog.com/alfred-icu-intubation-checklist/alfred-icu-intubation-checklist-v14-side-1/

13. Cook TM, Wilkes A, Bickford Smith P, Dorn L, Stacey M, Kinsella SM, et al. Multicentre clinical simulation evaluation of the <scp>ISO</scp> 80369‐6 neuraxial non‐Luer connector. Anaesthesia [Internet]. 2019 May 21 [cited 2020 Jul 13];74(5):619–29. Available from: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1111/anae.14585

14. Chotsampancharoen T, Sripornsawan P, Wongchanchailert M. Two Fatal Cases of Accidental Intrathecal Vincristine Administration: Learning from Death Events. Chemotherapy [Internet]. 2016 Dec 1 [cited 2020 Jul 13];61(2):108–10. Available from: https://www.karger.com/Article/FullText/441380

15. Berwick DM. Not again!: Preventing errors lies in redesign—not exhortation [Internet]. Vol. 322, BMJ. BMJ Publishing Group; 2001 [cited 2020 Jul 13]. p. 247–8. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1119508/

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