Entradas Recientes

Tags

Delirium en el paciente crítico pediátrico


“La vida nos enseña que no podemos ser felices sino al precio de cierta ignorancia”

Anatole France (1844-1924). Premio Nobel de literatura.

La cultura en las unidades de cuidados intensivos pediátricos (UCIP) de todo el mundo está cambiando. El paradigma del niño profundamente sedado, inmóvil, con múltiples dispositivos y separado de sus padres y hermanos, es, afortunadamente, cada vez más infrecuente. La mirada está cambiando: del corto plazo y la supervivencia, se está desplazando al medio y largo plazo y a la morbilidad física, psicológica, neurológica y familiar generada dentro de la UCIP. Un nuevo concepto emerge, el síndrome post cuidados intensivos pediátricos (PICS-p) (1,2). Es este cambio de mirada el que nos permite poner a los pacientes y sus familias en el centro de nuestro trabajo clínico y de investigación.


Cada vez tenemos más datos que apoyan que mantener a los pacientes críticos con la mínima sedación necesaria, móviles, sin dolor, sin delirium, con un ciclo vigilia-sueño adecuado y acompañados de sus familias, es beneficioso e incluso puede reducir la mortalidad (3).


En pediatría hace años que grabamos la frase “ningún niño con dolor” a fuego en nuestras mentes. La gran mayoría involucramos rutinariamente a las familias en nuestro trabajo. Es también frecuente ver al personal de enfermería intentar proteger a su paciente plácidamente dormido del molesto médico que viene a explorarlo por la noche. Las cosas cambian cuando hablamos de sedación, movilización y delirium. No es tan frecuente ver a niños intubados con la mínima sedación necesaria y participando de manera activa o pasiva en actividades de movilización y, desgraciadamente, es muy infrecuente que en las UCIPs existan protocolos de prevención, detección y tratamiento del delirium.


El delirium es una forma de encefalopatía aguda, fluctuante y asociada a una enfermedad grave que no se explica por otro trastorno primario del sistema nervioso central. Sus manifestaciones clínicas incluyen la alteración del nivel de consciencia, la inatención, las alteraciones de conducta, etc. Aunque hablar de delirium como fallo cerebral agudo puede ser simplista, es un concepto que penetra fácilmente en la mentalidad del intensivista. Partiendo de este concepto y teniendo en cuenta que nos apasiona el fracaso respiratorio, renal o cardíaco, ¿por qué nos preocupa tan poco el fracaso del cerebro?


Existen varias explicaciones para este fenómeno: la primera es que el delirium en pediatría es relativamente desconocido. Aunque en la actualidad es objetivo de numerosas investigaciones, los primeros artículos al respecto no tienen más de 15-20 años. La segunda tiene que ver con factores humanos. Sabemos que el factor más estrechamente relacionado con la aparición del delirium en la UCIP es la gravedad de la enfermedad y eso es algo que ni el pediatra, ni la enfermera pueden modificar. Sin embargo, muchos otros factores precipitantes de delirium dependen directamente del cuidado que ofrecemos al paciente crítico. El uso de fármacos deliriogénicos como las benzodiacepinas y otros anticolinérgicos, la inmovilidad, la sobresedación, la creación de un ambiente poco familiar para nuestros pacientes o las continuas dificultades que nos empeñamos en poner a su descanso, son factores estrechamente relacionados con el delirium y, desde luego, modificables. Si a todo lo anterior añadimos que los pacientes más susceptibles de sufrir delirium son aquellos menores de dos años o con retraso del neurodesarrollo y que el subtipo de delirium más frecuente es el hipoactivo, tenemos la tormenta perfecta para el infradiagnóstico. Para mayor complicación, algunas de las características clínicas del delirium se solapan con las del síndrome de abstinencia iatrogénico y el síndrome anticolinérgico (4).


Son muchos los motivos para prestar atención al delirium en la UCIP ya que distintos estudios han demostrado que es extremadamente frecuente y se asocia a mayor mortalidad, más días de ventilación mecánica, secuelas, gasto sanitario y a malestar en los padres o cuidadores (5-7). Teniendo en cuenta las implicaciones para los pacientes y sus familias, parece que la prevención, diagnóstico y tratamiento del delirium son imprescindibles en la práctica clínica pediátrica.


Por lo mencionado anteriormente, sabemos que prevenir el delirium es acortar días de enfermedad y reducir el sufrimiento de nuestros pacientes y familias. Las estrategias no farmacológicas son claves en esta fase, así como en el tratamiento.


El diagnóstico del delirium es complejo. El patrón oro consiste en el uso de los criterios diagnósticos del DSM-V aplicados por un psiquiatra o psicólogo infantil a pie de cama, aunque el uso de escalas observacionales clínicas como la Cornell Assessment of Pediatric Delirium (CAPD), Pediatric/Pre-school Confussion Assessment Method (p/ps CAM-ICU) o la SOS-PD han demostrado ser de gran utilidad para pediatras y enfermeras (ver enlace). La aplicación de estas escalas debe ser sistemática y repetida abarcando a todos los pacientes de UCIP (salvo aquellos que requieran sedación profunda o bloqueo neuromuscular) para así poder captar la característica fluctuación del delirium y los casos de delirium hipoactivo.


Aunque es una pieza importante, el delirium no debe entenderse como una isla en el entorno de la UCIP. Su relación con la sedación, la inmovilidad, las alteraciones del ciclo vigilia-sueño y el síndrome de abstinencia en la aparición del PICS-p es muy estrecha. Es por ello que abordar el delirium de manera aislada sin tener en cuenta el resto de factores carece de sentido. Para esto, el paquete de medidas A-F de la Society of Critical Care Medicine propone un abordaje integral de todos los componentes de los cuidados intensivos que generan morbilidad (8).


En resumen, parece obligado para cualquier profesional sanitario trabajando en pediatría conocer qué es el delirium y cuáles son sus implicaciones. Podemos seguir felices, ignorando cómo (y cuánto) afecta a nuestros pacientes y sus familias, pero solo con un abordaje sistemático e integral en su prevención, diagnóstico y tratamiento conseguiremos entender la verdadera magnitud de este trastorno y mejorar la asistencia a los niños críticamente enfermos.


Miguel Rodríguez Rubio (@MiguelrrMD)

Médico adjunto

Servicio de Cuidados Intensivos Pediátricos

Hospital Universitario La Paz – Madrid, España

Referencias

  1. Manning JC, Pinto NP, Rennick JE, Colville G, Curley MAQ. Conceptualizing Post Intensive Care Syndrome in Children—The PICS-p Framework*: Pediatric Critical Care Medicine. 2018;19(4):298-300. doi:10.1097/PCC.0000000000001476

  2. Rodriguez-Rubio M, Pinto NP, Manning JC, Kudchadkar SR. Post-intensive care syndrome in paediatrics: setting our sights on survivorship. The Lancet Child & Adolescent Health. 2020;4(7):486-488. doi:10.1016/S2352-4642(20)30170-X

  3. Pun BT, Balas MC, Barnes-Daly MA, et al. Caring for Critically Ill Patients with the ABCDEF Bundle: Results of the ICU Liberation Collaborative in Over 15,000 Adults. Critical Care Medicine. 2019;47(1):3-14. doi:10.1097/CCM.0000000000003482

  4. Madden K, Burns MM, Tasker RC. Differentiating Delirium From Sedative/Hypnotic-Related Iatrogenic Withdrawal Syndrome: Lack of Specificity in Pediatric Critical Care Assessment Tools. Pediatr Crit Care Med. 2017;18(6):580-588. doi:10.1097/PCC.0000000000001153

  5. Traube C, Mauer EA, Gerber LM, et al. Cost Associated With Pediatric Delirium in the ICU. Crit Care Med. 2016;44(12):e1175-e1179. doi:10.1097/CCM.0000000000002004

  6. Traube C, Silver G, Reeder RW, et al. Delirium in Critically Ill Children: An International Point Prevalence Study. Crit Care Med. 2017;45(4):584-590. doi:10.1097/CCM.0000000000002250

  7. Malas N, Brahmbhatt K, McDermott C, Smith A, Ortiz-Aguayo R, Turkel S. Pediatric Delirium: Evaluation, Management, and Special Considerations. Curr Psychiatry Rep. 2017;19(9):65. doi:10.1007/s11920-017-0817-3

  8. SCCM | ICU Liberation Bundle (A-F). Society of Critical Care Medicine (SCCM). Accessed June 16, 2020. https://sccm.org/ICULiberation/ABCDEF-Bundles

Web manager: Dr. Franco Díaz Rubio (francodiazr@gmail.com) - Dr. Juan Camilo Jaramillo (juancamilojara@gmail.com)

©2018 by LARed (Red Colaborativa Pediátrica de Latinoamerica).  Contacto: redcolaborativaucip@gmail.com

Proudly created with Wix.com