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Controversia recientes en The Lancet respecto a sepsis pediátrica


Hace unos meses se suscitó en The Lancet una controversia en torno a una comunicación que tildaba a la sepsis de histeria; esto desencadenó un comentario en la misma revista en contra de ello, de varios clínicos del área pediátrica, entre los que estuvimos algunos colegas latinoamericanos. A continuación transcribimos una traducción de los tres artículos para un mejor entendimiento de la discusión en habla hispana.

Dr. Roberto Jabornisky

Hospital Juan Pablo II

Universidad Nacional del Nordeste

Corrientes, Argentina


Histeria por sepsis: excesiva exageración y expectativas poco realistas

Lancet . 2019 Oct 26;394(10208):1513-1514. doi: 10.1016/S0140-6736(19)32483-3.

Mervyn Singer, Matt Inada-Kim, Manu Shankar-Hari


“La sepsis mata a más de 52 000 personas cada año; cada muerte es una tragedia prevenible”, tuiteó Matt Hancock, Secretario de Estado de Salud y Asistencia Social del Reino Unido, en marzo de 2019.(1) Muchas otras afirmaciones ficticias o no contextualizadas llenan regularmente las páginas de los medios y las señales de radio, creando una imagen distorsionada sobre la epidemiología de la sepsis y expectativas no reales sobre los resultados a alcanzar. Este “bombo”, o exageración, ha generado un clima poco saludable, de miedo y represalias tanto en el Reino Unido como en los Estados Unidos. Pacientes y familias temen al llamado asesino oculto y su confianza en los proveedores de atención médica se ve socavada. Los hospitales son criticados, penalizados y litigados por no administrar antibióticos a los pacientes dentro de la primera hora del diagnóstico presuntivo. Los médicos son denunciados porque no administran antibióticos a los pacientes que consideran no están infectados. Por lo tanto, vale la pena resumir los datos disponibles y brindar una perspectiva más equilibrada. Sin menospreciar el problema, la atención al paciente debe basarse en hechos.


La sepsis, definida como una “disfunción orgánica potencialmente mortal causada por una respuesta desregulada del huésped a la infección”,(2) solo se desarrolla en una pequeña minoría de pacientes. La naturaleza, con o sin el uso de antibióticos, se encarga correctamente de la mayoría de las infecciones (Figura 1.A). (3-5) Una pequeña proporción de pacientes con infección ingresa en Unidades de Cuidados Intensivos, de los cuales aproximadamente el 70% sobrevive a su estadía en el hospital. Aunque no se dispone de datos concretos, lo más probable es que la mayoría de los pacientes que tienen una importante disfunción orgánica y que reciban un tratamiento activo completo se encuentren en una Unidad de Cuidados Intensivos.



Los pacientes con infección que mueren fuera de las Unidades de Cuidados Intensivos (y muchos mueren dentro de las mismas) son predominantemente personas mayores, frágiles y al final de la vida. De hecho, el 77,5% de las muertes relacionadas con la sepsis en Inglaterra se producen en pacientes de 75 años o más. En comparación, aproximadamente 150 muertes relacionadas con la sepsis ocurren anualmente en niños de 0 a 18 años: una mortalidad hospitalaria de 0.075% (Figura 1.B,C: Estadísticas de episodios hospitalarios digitales de los Servicios Nacionales de Salud, datos no publicados).


La alta incidencia de fragilidades y comorbilidades graves en los pacientes con sepsis hace que la mayoría de las muertes relacionadas con la sepsis no sean atribuibles a la sepsis ni prevenibles mediante una atención médica oportuna y eficaz. En un estudio de prevalencia puntual en hospitales galeses que incluyó a 521 pacientes con sepsis y 136 muertes, solo 40 muertes fueron directa o posiblemente atribuibles a la sepsis.(6) De estas 40 muertes, 77,5% fueron en pacientes con fragilidad sustancial y 70% fueron en pacientes que no recibieron reanimación cardiopulmonar en caso de paro cardíaco. Un estudio de EE. UU. encontró que el 12% de las muertes por sepsis eran posiblemente prevenibles hasta cierto punto.(7) Sir William Osler(8) señaló en 1901 que “la neumonía bien puede ser llamada la amiga de los ancianos. El anciano es llevado por una enfermedad aguda, breve y a menudo no dolorosa, y escapa de esas 'frías gradaciones de la decadencia' que tanto le angustian a él ya sus amigos". La neumonía en este contexto hoy en día podría ser reemplazada por sepsis.


La Campaña Sobreviviendo a la Sepsis(9) recomienda encarecidamente la administración de antimicrobianos dentro de la hora de la presentación del caso, afirmando que cada hora de retraso cuesta vidas. Sin embargo, la base de la evidencia es decepcionante y abiertamente desafiada por la Infectious Diseases Society of America(10) entre otras. La evidencia de los beneficios de esta recomendación proviene únicamente de análisis retrospectivos de bases de datos con sesgos y factores de confusión residuales inherentes, y plausibilidad cuestionable.(11) Hasta donde sabemos, ningún estudio prospectivo ha mostrado resultados beneficios, incluidos ensayos aleatorizados grandes(12) y programas multicénricos de mejora de la calidad.(13,14) El uso de antibióticos en los servicios de urgencias de los hospitales ingleses se ha duplicado desde 2015 (Comunicación Personal de Howard P, del programa Rx-Info Define), coincidiendo con la introducción de la iniciativa de mejora de la calidad de la Comisión de Calidad e Innovación del NIH que exige la prescripción de antibióticos dentro de la primera hora de la presentación, a pesar que no se ha demostrado un efecto claro de dicha conducta sobre la mortalidad.


La epidemiología precisa de la sepsis es una preocupación importante y depende en gran medida de la fuente de datos y la definición de caso. Tanto en EE.UU.(15) como en Reino Unido (NHS Digital, datos no publicados), el supuesto número de ingresos por sospecha de sepsis ha aumentado aproximadamente un 50% en 6 años y la mortalidad un 27%. Sin embargo, se observan cambios más modestos cuando se utilizan datos como los criterios clínicos,(16) los ingresos a Unidades de Cuidados Intensivos,(5) o la defunción.(16)


Un aumento en las muertes por el código sepsis coincidió con la implementación en abril de 2017 de la nueva Guía de codificación digital del NHS(2) y con incentivos financieros para codificar el diagnóstico de un paciente como sepsis. En los EE.UU. se ha observado un efecto similar.(17) Además, hasta el 40% de los pacientes inicialmente diagnosticados con sepsis fueron luego considerados como poco probables de estar infectados.(18)


En resumen, es crucial exponer las ficciones que rodean la sepsis, proporcionar una perspectiva adecuada para una mejor comprensión de la enfermedad y crear expectativas realistas sobre los resultados. Se debe implementar una estrategia equilibrada en las políticas, los mensajes públicos y la atención de primera línea para reducir el uso excesivo e inapropiado de antibióticos con los riesgos concurrentes de resistencia y toxicidad.

Los hospitales y los médicos no deben ser castigados ni penalizados con la imposición de objetivos de tiempo de administración de antibióticos. Los casos raros de infección grave (p. ej., en pacientes con choque) deben reconocerse y tratarse de inmediato, como ocurre con cualquier condición de emergencia, y deben evitarse retrasos innecesarios en pacientes menos enfermos. Los pacientes con sepsis pueden morir a pesar de la mejor atención, pero la gran mayoría de los que se pueden salvar, sobreviven. La codificación de la infección y la disfunción orgánica debe mejorarse para garantizar la coherencia, medir las métricas de calidad y comparar las estrategias que aumentan la probabilidad de los resultados de salud deseados.


Conflicto de Interés:

® MS informa subvenciones de Oxford Optronix, Mologic, Probe Scientific, NewB, MTA-II y Deltex Medical, y honorarios personales de Bayer, Shionogi, MSD, Biotest, Amormed, Nestlé y GE Healthcare, fuera del trabajo presentado.

® MI-K es el asesor clínico nacional sobre sepsis para NHS England y NHS Improvement, y líder clínico para sepsis, Wessex Patient Safety Collaborative.

® MS-H cuenta con el apoyo de un premio científico clínico del Instituto Nacional de Investigación en Salud (CS-2016-16-011).

® Las opiniones expresadas en esta correspondencia son las de los autores y no necesariamente las del Servicio Nacional de Salud, el Instituto Nacional de Investigaciones en Salud o el Departamento de Salud y Atención Social.


Bibliografía:

1- @MattHancock. March 11, 2019. https://twitter.com/matthancock/status/1105021047265550336 (accessed Oct 14, 2019).

2- Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, et al. The third international consensus definitions for sepsis and septic shock (Sepsis-3). JAMA 2016; 315: 801–10.

3- NHS Improvement. English surveillance programme for antimicrobial utilisation and resistance (ESPAUR). March 22, 2017. https://improvement.nhs.uk/resources/english-surveillanceprogrammeantimicrobial-utilisation-and-resistanceespaur (accedido Aug 16, 2019).

4- Imperial College Health Partners. Suspicion of sepsis. https://www.sosinsights.co.uk (accedido Jul 12, 2019).

5- Shankar-Hari M, Harrison DA, Rubenfeld GD, Rowan K. Epidemiology of sepsis and septic shock in critical care units: comparison between Sepsis-2 and Sepsis-3 populations using a national critical care database. Br J Anaesth 2017; 119: 626–36.

6- Kopczynska M, Sharif B, Cleaver S, et al. Sepsis-related deaths in the at-risk population on the wards: attributable fraction of mortality in a large point-prevalence study. BMC Res Notes 2018; 11: 720.

7- Rhee C, Jones TM, Hamad Y, et al. Prevalence, underlying causes, and preventability of sepsis-associated mortality in US acute care hospitals. JAMA Netw Open 2019; 2: e187571.

8- Osler W. The principles and practices of medicine. 4th edn. New York, NY: D Appleton and Company, 1901.

9- Levy MM, Evans LE, Rhodes A. The Surviving Sepsis Campaign bundle: 2018 update. Intensive Care Med 2018; 44: 925–28.

10- Infectious Diseases Society of America. Sepsis Task Force. Infectious Diseases Society of America (IDSA) position statement: why IDSA did not endorse the Surviving Sepsis Campaign guidelines. Clin Infect Dis 2018; 66: 1631–35.

11- Klompas M, Calandra T, Singer M. Antibiotics for sepsis—finding the equilibrium JAMA 2018; 320: 1433–34.

12- Alam N, Oskam E, Stassen PM, et al. Prehospital antibiotics in the ambulance for sepsis: a multicentre, open label, randomised trial. Lancet Respir Med 2018; 6: 40–50.

13- Bloos F, Rüddel H, Thomas-Ruddel D, et al. Effect of a multifaceted educational intervention for anti-infectious measures on sepsis mortality: a cluster randomized trial. Intensive Care Med 2017; 43: 1602–12.

14- Ferrer R, Martínez ML, Gomà G, et al. Improved empirical antibiotic treatment of sepsis after an educational intervention: the ABISSEdusepsis study. Crit Care 2018; 22: 167.

15- Rhee C, Dantes R, Epstein L, et al. Incidence and trends of sepsis in US hospitals using clinical vs claims data, 2009–2014. JAMA 2017; 318: 1241–49.

16- Epstein L, Dantes R, Magill S, Fiore A. Varying estimates of sepsis mortality using death certificates and administrative codes—United States, 1999–2014. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2016; 65: 342–45.

17- Gohil SK, Cao C, Phelan M, et al. Impact of policies on the rise in sepsis incidence, 2000–2010. Clin Infect Dis 2016; 62: 695–703.

Klein Klouwenberg PMC, Cremer OL, van Vught LA, et al. Likelihood of infection in patients with presumed sepsis at the time of intensive care unit admission: a cohort study. Crit Care 2015; 19: 319.



¿Histeria por la sepsis? No para los niños

Lancet . 2020 Oct 24;396(10259):1332-1333. DOI:https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)32148-6

L Nelson Sanchez-Pinto, Sebastián González-Dambrauskas, Roberto Jabornisky, Kuban Naidoo, Luregn J Schlapbach, Niranjan Kissoon


Mervyn Singer y sus colegas afirman que la sepsis es un problema sobrevalorado, o exagerado, que afecta principalmente a personas “mayores, frágiles y al final de la vida”.(1) Este mensaje es engañoso y problemático para los niños de todo el mundo.


Cada año, millones de niños mueren a causa de la sepsis.(2) Se estima que las tasas de mortalidad asociadas con la sepsis grave pediátrica son del 19% en los países de ingresos altos y del 32% en los países de ingresos bajos y medianos,(3) y un tercio de los niños que sobreviven están en riesgo de secuelas de por vida.(4) Además, es probable que se subestime la carga global de sepsis en los niños dada la escasez de criterios diagnósticos estandarizados, la inexactitud de la información pediátrica en las bases de datos administrativas y el número de muertes extrahospitalarias.(5) Luego de realizar un análisis extenso con datos de más de 100 millones de personas, el Institute for Health Metrics and Evaluation estimó que, en 2017, la incidencia de sepsis pediátrica superó a la de adultos con más de 25 millones de casos.(6)


El reconocimiento temprano y la pronta administración de antibióticos son los enfoques fundamentales para reducir la mortalidad en pacientes con sepsis. Los niños dependen de la conciencia de los cuidadores para recibir una atención rápida, pero esto a menudo es escaso en entornos con recursos limitados, incluso en países de ingresos altos. Estamos de acuerdo con Singer y sus colegas en que es necesario un enfoque equilibrado y contextualizado; sin embargo, estamos firmemente en desacuerdo que la forma de hacerlo sea la amplificación de un mensaje que va en contra de los esfuerzos mundiales para aumentar la conciencia y mejorar los recursos para combatir la sepsis. Todos los días, decenas de miles de niños mueren o quedan discapacitados por la sepsis. Esto no es una exageración, esto es una tragedia.


Conflictos de Interés:

NK es el vicepresidente de la Global Sepsis Alliance y la Canadian Sepsis Foundation. Todos los demás autores declaran no tener intereses en competencia.


Bibliografía

1- Singer M, Inada-Kim M, Shankar-Hari M. Sepsis hysteria: excess hype and unrealistic expectations. Lancet 2019; 394: 1513–14.

2- Liu L, Oza S, Hogan D, et al. Global, regional, and national causes of child mortality in 2000–13, with projections to inform post-2015 priorities: an updated systematic analysis. Lancet 2015; 385: 430–40.

3- Tan B, Wong JJ-M, Sultana R, et al. Global case fatality rates in pediatric severe sepsis and septic shock: a systematic review and metaanalysis. JAMA Pediatr 2019; 173: 352–62.

4- Farris RW, Weiss NS, Zimmerman JJ. Functional outcomes in pediatric severe sepsis; further analysis of the RESOLVE Trial. Pediatr Crit Care Med 2013; 14: 835.

5- Fleischmann-Struzek C, Goldfarb DM, Schlattmann P, Schlapbach LJ, Reinhart K, Kissoon N. The global burden of paediatric and neonatal sepsis: a systematic review. Lancet Respir Med 2018; 6: 223–30.

6- Rudd KE, Johnson SC, Agesa KM, et al. Global, regional, and national sepsis incidence and mortality, 1990–2017: analysis for the Global Burden of Disease Study. Lancet 2020; 395: 200–11.



¿Histeria por la sepsis? No para los niños - Respuesta de los autores

Lancet . 2020 Oct 24;396(10259):1333-1334. DOI:https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)32144-9

Mervyn Singer, Matt Inada-Kim, Mark Peters, Kathryn Maitland


Agradecemos a L. Nelson Sánchez-Pinto y sus colegas por sus comentarios sobre nuestra correspondencia(1) y coincidimos en que cada muerte evitable de un niño o adulto es una muerte de más.


Sin embargo, sus comentarios subrayan nuestros puntos precisamente, es decir, problemas con la definición, denominadores, muertes atribuibles y muertes evitables debido a la falta de antibióticos oportunos. Nos centramos en los datos del Reino Unido y los EE. UU., donde la mortalidad asociada a la sepsis predomina en las personas mayores (≥ 75 años).


Los datos del Servicio Nacional de Salud de Inglaterra identificaron aproximadamente 1.1 millón de ingresos hospitalarios de emergencia en personas de 0 a 19 años entre 2011 y 2017 con un código de sepsis o infección al alta, pero solo 892 muertes (<1%). Afortunadamente, los ensayos de sepsis pediátrica en países de ingresos altos no han utilizado la mortalidad como criterio de valoración principal durante muchos años, teniendo en cuenta la "asequibilidad” (affordability) [Weiss y cols se refiere tanto al alto costo de realizar ensayos grandes con un poder estadístico adecuado (y realista) para la mortalidad como criterio de valoración, así como al período de tiempo prolongado necesario para completar ensayos muy grandes].(2) Un estudio de prevalencia puntual de 6925 niños en 128 unidades de cuidados intensivos pediátricos en 26 países identificó 569 niños que cumplieron criterios de sepsis.3 De estos pacientes, 439 niños (77%) tenían una o más enfermedades comórbidas que podían limitar de forma independiente la supervivencia, incluidos trasplantes de órganos sólidos o de células madre, neoplasias, enfermedades renales y enfermedades hematológicas o inmunológicas. Los patógenos fúngicos y virales fueron frecuentemente identificados como las causas de sepsis en estos pacientes. Los autores estimaron que un ensayo de intervención tomaría 3 años para que se inscribieran 2118 pacientes de 58 unidades de cuidados intensivos pediátricos con un poder del 80% para detectar una reducción del riesgo absoluto del 5% en la mortalidad. Esta cifra equivale a una tasa de inscripción de un paciente por mes.


Con respecto a los países de ingresos bajos y medios, las tasas de mortalidad pediátrica son de hecho más altas que en los países de ingresos altos; sin embargo, ¿cuál es la verdadera incidencia y en qué proporción la terapia antibacteriana podría salvar vidas? La tasa de letalidad del 32% informada por Tan y colaboradores4 se relaciona solo con el extremo grave del espectro de la sepsis, pero también mostraron una progresiva caída en la tasa de letalidad del 55% en 1996 al 25% en 2016. Dos importantes estudios prospectivos de casos y controles en niños hospitalizados en África subsahariana y Asia con enfermedad diarreica de moderada a grave (9439 participantes)5 o neumonía grave (4232 participantes)6 también ofrecen una perspectiva diferente. Entre las enfermedades diarreicas, la mayoría de los casos fueron atribuibles a causas virales o parasitarias, con una tasa de mortalidad general a los 90 días del 2%. En el estudio sobre neumonía grave, la mortalidad a los 30 días fue del 7,3%, con predominio de patógenos virales. Incluso en la cohorte de pacientes con neumonía muy grave, los patógenos bacterianos (predominantemente Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae tipo B) solo representaron un tercio de los casos.


Es probable que las tasas de mortalidad se vean más afectadas por el aumento de la disponibilidad de vacunas y los recursos sanitarios y la mejora del saneamiento y la nutrición que por los antibacterianos.


Nuestro pedido fue contextualizar la sepsis de manera adecuada y ofrecer una epidemiología de la sepsis precisa en lugar de estimaciones que podrían tergiversar en gran medida la verdad (en cualquier dirección), y adoptar un enfoque equilibrado para la prescripción de antibióticos, la información en los medios y la educación pública. La mayoría de los niños con infecciones no se beneficiarán de los antibióticos y podrían verse perjudicados por los efectos sobre la microbiota y otras complicaciones no deseadas, a pesar del impacto sobre la resistencia a los antimicrobianos.


Conflicto de Interés:

MS informa subvenciones de NewB, Laboratorio de Ciencia y Tecnología de Defensa, Presión Crítica y Apollo Therapeutics; y honorarios y honorarios de consultoría pagados al fondo de investigación de su institución por NewB, Amormed, Biotest, General Electric, Baxter, Roche, Bayer y Shionogi. Todos los demás autores declaran no tener intereses en competencia.


Bibliografía:

1- Singer M, Inada-Kim M, Shankar-Hari M. Sepsis hysteria: excess hype and unrealistic expectations. Lancet 2019; 394: 1513–14.

2- Weiss SL. Clinical trials in pediatric sepsis: what’s the (end)point? Pediatr Crit Care Med 2017; 18: 296–97.

3- Weiss SL, Fitzgerald JC, Pappachan J, et al. Global epidemiology of pediatric severe sepsis: the sepsis prevalence, outcomes, and therapies study. Am J Respir Crit Care Med 2015; 191: 1147–57.

4- Tan B, Wong JJ, Sultana R, et al. Global case fatality rates in pediatric severe sepsis and septic shock: a systematic review and metaanalysis. JAMA Pediatr 2019; 173: 352–62.

5- Kotloff KL, Nataro JP, Blackwelder WC, et al. Burden and aetiology of diarrhoeal disease in infants and young children in developing countries (the Global Enteric Multicenter Study, GEMS): a prospective, case-control study. Lancet 2013; 382: 209–22.

6- Pneumonia Etiology Research for Child Health Study Group. Causes of severe pneumonia requiring hospital admission in children without HIV infection from Africa and Asia: the PERCH multi-country case-control study. Lancet 2019; 394: 757–79

[1] Weiss y cols se refiere tanto al alto costo de realizar ensayos grandes con un poder estadístico adecuado (y realista) para la mortalidad como criterio de valoración, así como al período de tiempo prolongado necesario para completar ensayos muy grandes.2

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