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Enfermería o NURSES: el factor de calidad clave de los sistemas de salud


Vivimos la pandemia de nuestra generación. Cada tanto le pasa a la humanidad y es uno de los tantos costos de estar vivo: no hay pandemia entre los muertos. Aunque suene desubicado, sería recomendable ir pensando en prepararse para la próxima mientras vivimos la que está en curso. Si hay algo que hizo COVID-19 fue desnudar las características de nuestros sistemas sanitarios, sus debilidades y fortalezas. Es imprescindible determinar qué sistema de salud queremos que reciba a la próxima peste si es que queremos tener mejores resultados de los que estamos teniendo.


Una de las noticias con más resonancia a partir de lo ocurrido en Europa, era la noticia de escasez de ventiladores mecánicos. Faltaban las máquinas para que la gente sobreviva. Dicha noticia replicada por mil, generó en nuestras sociedades la falsa sensación de que, consiguiendo más de esos aparatos, se terminaban los problemas. Así, llovieron filantrópicas donaciones de múltiples y diversas organizaciones, de los gobiernos que invirtieron fuerte (y caro) en comprar tecnología (a 10 o más veces su costo habitual) y comenzamos a ver cómo tras el desembolso de millones de dólares los hospitales aumentaban el número de camas de UCI (unidad de cuidados intensivos) en 80%, en 100%, 200%. Ruedas de prensa de ministros, directores y presidentes anunciando que ahora estábamos mejor preparados. Que ahora sí que había camas suficientes para atender a más pacientes críticos. Y ventiladores mecánicos. Pero esta reducción simplista, efectista, muy proselitista de lo que es una UCI (un lugar con camas y ventiladores), es en gran parte una mentira (trampa) fácil de creer como explicaré al analizar la fotografía 1.


Ventiladores donados. Junio 2020. Ver: https://salud.ladiaria.com.uy/articulo/2020/6/con-donacion-de-monitores-y-respiradores-asse-esta-ampliando-su-capacidad-de-camas-de-cti/


En dicha fotografía hay 4 ventiladores nuevos de paquete. Ahí están preciosos los salvavidas donados. Lo mentiroso y tramposo de la imagen es lo que falta y que es también lo más importante: los recursos humanos sanitarios alrededor del ventilador. Es como mostrar un Ferrari último modelo reluciente pero estacionado en un parking. Sin nadie que lo maneje, el automóvil quedará en el estacionamiento y no irá a ninguna parte, dejando de cumplir su función. O peor aún, un Ferrari mal manejado o manejado sin un conductor entrenado, puede costar vidas. Aunque es cierto que un ventilador pueda salvar vidas (la discusión de que también puede matarte la dejaré para otro día), es bueno que se conozca que a una UCI no la hacen camas, ni ventiladores, ni la ultra-tecnología. Eso es el adorno pues fuera de algún equipo básico, la mayoría de las ultra-tecnologías no han mostrado cambiar cosas importantes para los pacientes, salvo el agrandar el agujero del presupuesto de muchos hospitales. La que hace a una UCI de excelencia son los profesionales que la manejan y que cuidan a la gente muy enferma que allí se interna. Quiero focalizar hoy en el profesional más trascendente de una UCI: la enfermería profesional, NURSES que le llamamos.


Cualquier intensivista observador con la suerte de visitar UCIs de países ricos saben que si hay algo que diferencia a los centros de alto nivel es el verdadero ejército de nurses con el que se trabaja. Los amos y señores de las UCI son las y los nurses. Superan a la cantidad de médicos y especialistas por amplio margen. La diferencia mayor con los grandes centros no es tanto su disponibilidad de tecnología sino el aparato humano con el que las manejan. Para muestra, vale saber que las recomendaciones de las sociedades de los mejores sistemas de salud hace años recomiendan como estándar de cuidados una relación de 1:1 para nurses (1). Un paciente crítico debe ser cuidado por una nurse. Los médicos somos mucho menos importantes. El mismo panel recomendaba 1 médico por cada 15 enfermos críticos. Antes de que mis colegas (médicos) lectores se sientan ofendidos, y abandonen este manuscrito a esta altura, les pido vean los siguientes mapas para que se entienda mejor mi punto.


Los mapamundis siguientes se deforman según lo “gordos” y flacos” que están los países según el indicador seleccionado ajustado por número de habitantes. El mapa 1 traduce el número de nurses trabajando (nurses por habitantes). Así, Noruega tenía 1484 nurses trabajando cada 100.000 habitantes y Haití 10.7 cada 100.000. El mapa 2 muestra los médicos trabajando ajustado a población (médicos por habitantes). Así, Italia tenía 606 médicos por 100.000 habitantes y Ruanda 1.9 por 100.000. Vale aclarar además que los mapas muestran nurses y médicos trabajando, donde ejercen, no donde se formaron. Es aún más doloroso que haya más nurses de Malawi en Manchester que en Malawi. Fuga de cerebros que le dicen. Como se aprecia, nuestra región Latinoamericana está mucho más flaca en nurses que en médicos. Y salta a la vista que casi todo el sur del mundo está desnutrido en profesionales de la salud en relación al norte. Una desnutrición grave, crónica e invisible. Lo de África y sudeste asiático es para llorar si miramos los últimos dos mapas que muestra donde están los niños que se mueren antes de su primer cumpleaños y las regiones más afectadas por epidemias. Así como ejemplo tenemos en Nigeria por cada 100 nacidos vivos, mueren 6 antes de cumplir el año de vida.


Mapa 1: Nurses trabajando ajustada a población (nurses por habitantes). Así, Noruega tenía 1484 nurses trabajando cada 100.000 habitantes y Haití 10.7 cada 100.000. Datos extraídos del World Health Report de 2006, Organización Mundial en Salud. Ver: http://archive.worldmapper.org/posters/worldmapper_map216_ver5.pdf



Mapa 2: Médicos trabajando ajustado a población (médicos por habitantes). Así, Italia tenía 606 médicos por 100.000 habitantes y Ruanda 1.9 por 100.000.Datos extraídos del World Health Report de 2006, Organización Mundial en Salud.

http://archive.worldmapper.org/posters/worldmapper_map219_ver5.pdf



Mapa 3: Mortalidad infantil (debajo de un año) para 2017. Así tenemos en Nigeria por cada 100 nacidos vivos, mueren 6 antes de cumplir el año de vida. https://worldmapper.org/maps/infant-deaths-2020/?sf_action=get_data&sf_data=results&_sft_product_cat=death



Mapa 4: Muertes por epidemias del 2001 al 2017.

https://worldmapper.org/maps/epidemics-deaths-2001to2017/?sf_action=get_data&sf_data=results&_sft_product_cat=death



No hay sistema de salud fuerte sin nurses. Exponer a pacientes críticos a nurses sobrecargadas de trabajo (cuidando más de un paciente críticos, por ejemplo), disminuye las chances de que ese paciente sobreviva (2). Cuando hablo de sobrecargado significa más de un paciente crítico, aunque es moneda corriente que cuiden (o mejor dicho descuiden) 2, 4 o 10 pacientes a la vez en países pobres. Una relación de más de 1:1 en neonatos por ejemplo puede matar y que alguien muera sin necesidad (3, 4). Tener menos nurses en una UCI no sólo aumenta la mortalidad (como si fuera poco), sino casi todos los resultados asistenciales que importan empeoran: mayor estancia hospitalaria, más infecciones, más días de ventilador, mayor morbilidad residual, etc (5, 6, 7).


Para colmo esta sobrecarga aumenta las tasas de insatisfacción en su trabajo y eleva el índice de burnout, quemando las carreras de estos profesionales (8). Y enfatizo la palabra profesionales, pues las nurses a las que me refiero (y las que se referencian en los trabajos citados) son personas con carreras universitarias completas que estudiaron muchos años para obtener su título. En nuestros países se suelen suplir los cuidados de enfermería con auxiliares de enfermería que se forman rápido en poco tiempo y que no tienen la exigencia profesional que una o un nurse tienen. Por ello es común que nurses en nuestra región cuiden 4 o 6 pacientes a la vez “auxiliándose” de enfermería menos capacitada.


Como es de suponer, en pediatría la necesidad de nurses es aún mayor. El niño crítico precisa muchísimos más cuidados de enfermería que un adulto. En un estudio prospectivo co-realizado por nuestro grupo LARed Network junto a otras redes pediátricas (actualmente en revisión editorial por pares) en 238 hospitales de bajos recursos de 60 países del mundo, encontramos que en 174 UCIs que atendían niños críticos la relación nurses/paciente era menor a 1:2 solo en la mitad de los casos. Subir a 1:2 es directamente subir al doble del trabajo y 1:3 es quizás el cuádruple o más. No puede sorprender el alto impacto de nuestra desnutrición en nurses. No habrá nunca indicadores de calidad asistencial buenos sin abundancia de nurses. Son nurses las que cuidan de los pacientes en todos los procesos y quien pasa más con el paciente. Las 24 horas del día. Nosotros los médicos estamos como mucho un par de horas al día.


Y cuando digo cuidar significa casi todo: desde cuidar la piel, asegurar confort y analgesia, brindar medicación segura, procedimientos de todo tipo y todo lo invisible de acompañamiento a los niños y sus familias. Son nuestra voz de alarma y mejor compañía. Un médico con mala o poca enfermería es un médico inseguro. Las nurses ven lo que nosotros no y son los mejores aliados de los enfermos. Por este tipo de cosas es que nunca me gustó decirles “terapias” intensivas a las UCIs sino Cuidados intensivos. Es que la mayoría de los procesos son cuidados de la mano de una nurse y no tanto la tecnología la que marca la diferencia. Estamos viviendo además el cambio de paradigma en ir utilizando cada vez menos tecnología invasiva (que eran lo que definían una UCI en sus comienzos) y mejorar resultados asistenciales. El paradigma de que menos puede ser mejor y de que las UCI son cada vez más cuidados que intensivos. Si uno piensa en la UCI hace 10 años recuerda UCIs llena de pacientes intubados y con ventiladores. Ahora la mayoría de los niños internados en UCIs están sin ventilador y los que lo necesitan están mucho menos tiempo.


Hace un tiempo en un congreso sentado en un panel de expertos médicos dije que la escasez de tecnología en una UCI se podía suplir con nurses motivadas y que a la escasez de éstas no la suplía ningún aparato. “Denme 100 nurses en lugar de un ECMO y seguro salvo más vidas y sale más barato”. El paradigma menos es más para enfermería es de las pocas excepciones y no aplica, sino todo lo contrario.


Sería aconsejable que este año 2020, en donde coinciden el año mundial de la enfermería (200 años del natalicio de Florence Nightingale) con la peor pandemia de nuestra generación, reflexionemos de una vez por todas y exijamos como profesionales de la salud que lo que necesitamos no son tanto los ventiladores sino más personas que cuiden a los que terminan conectados a un ventilador. Necesitamos un plan para formar enfermería profesional, bien remunerada, que los estudiantes vean en NURSING una salida profesional para desarrollarse. Hacer más atractiva la carrera. No necesitamos matrículas de universidades obesas para medicina y vacías para enfermería. Hay que hacer algo con la desnutrición crónica de nurses con las que lidiamos en nuestros países. Llevará años convencernos que lo que necesitamos para mejorar la salud en los hospitales son NURSES por encima de todas las cosas. Pero hay que empezar a tratar este tema invisibilizado. Si se invierte en lo que se precisa seguro que el valor de nuestros sistemas sanitarios mejorará.


Esperemos que podamos ver en poco tiempo a un Ministro de Salud sacándose menos fotos con aparatos o camas vacías y más con una promoción de nurses que fueron capacitadas y contratadas a conciencia para cuidar a nuestros enfermos. Sería, pienso yo, la mejor forma de desearles un feliz año de enfermería y la mejor forma de recibir la próxima pandemia.


Dr. Sebastián González-Dambrauskas (@sgdambrauskas) Red Colaborativa Pediátrica de Latinoamérica (LARed Network) Cuidados Intensivos Pediátricos Especializados (CIPe) Casa de Galicia, Montevideo, Uruguay

Referencias

  1. Bray K, Wren I, Baldwin A, et al. Standards for nurse staffing in critical care units determined by: The British Association of Critical Care Nurses, The Critical Care Networks National Nurse Leads, Royal College of Nursing Critical Care and In-flight Forum. Nurs Crit Care 2010;15:109-11.

  2. Lee A, Cheung YSL, Joynt GM, Leung CCH, Wong WT, Gomersall CD. Are high nurse workload/staffing ratios associated with decreased survival in critically ill patients? A cohort study. Ann Intensive Care. 2017;7(1):46. doi:10.1186/s13613-017-0269-2

  3. Sherenian M, Profit J, Schmidt B, et al. Nurse-to-patient ratios and neonatal outcomes: a brief systematic review. Neonatology. 2013;104(3):179-183. doi:10.1159/000353458

  4. Watson SI, Arulampalam W, Petrou S, et al. The effects of a one-to-one nurse-to-patient ratio on the mortality rate in neonatal intensive care: a retrospective, longitudinal, population-based study. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2016;101(3):F195-F200. doi:10.1136/archdischild-2015-309435.

  5. Kelly DM, Kutney-Lee A, McHugh MD, Sloane DM, Aiken LH. Impact of critical care nursing on 30-day mortality of mechanically ventilated older adults. Crit Care Med 2014;42:1089-95.

  6. Aiken LH, Sloane DM, Bruyneel L, et al. Nurse staffing and education and hospital mortality in nine European countries: a retrospective observational study. Lancet 2014;383:1824-30.

  7. Sakr Y, Moreira CL, Rhodes A, et al. The impact of hospital and ICU organizational factors on outcome in critically ill patients: results from the Extended Prevalence of Infection in Intensive Care study. Crit Care Med 2015;43:519-26.

  8. Aiken LH, Clarke SP, Sloane DM, Sochalski J, Silber JH. Hospital nurse staffing and patient mortality, nurse burnout, and job dissatisfaction. JAMA 2002;288:1987-93.

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