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Diagnóstico de Muerte Encefálica en Pediatría

Diagnóstico de Muerte Encefálica en Pediatría

 

La muerte cerebral es actualmente aceptada como la muerte del individuo, por legislación e instituciones médicas de la mayoría de los países. Sin embargo, dado las implicancias éticas, filosóficas, médicas y religiosas, su evolución y aceptación han sido motivo de múltiples controversias a lo largo de la historia. Es así que la existencia de un marco legal ha sido fundamental para lograr la resolución de estos conflictos. (1)

 

En 1968, el comité de la Universidad de Harvard, incorpora y acepta el concepto de irreversibilidad al estado de coma, para evitar el apoyo continuo de pacientes sin perspectiva de recuperación, y facilitar de esta forma el procedimiento de trasplante de órganos. (2) En 1987, la Task Force publicó los criterios diagnósticos para la determinación de la ME en niños. (2)

 

La declaración de muerte encefálica es un acto de gran responsabilidad, con trascendencia médica, ética y legal, ya que exige retirar todas las medidas artificiales de soporte o realizar la extracción de órganos para trasplante. Y es por esto, que es fundamental respetar las condiciones necesarias en cada instancia para arribar al diagnóstico. (1)

La Academia Americana de Pediatría (3) propone en el siguiente artículo una actualización sobre la muerte encefálica. Si bien la definición y el examen físico no han cambiado con respecto a publicaciones anteriores, en esta guía se realizan aportes sobre dos asuntos relevantes que son: los períodos de observación y la utilización de los métodos auxiliares para el diagnóstico de muerte encefálica.

 

La muerte encefálica es de diagnóstico clínico basado en el cese irreversible de todas las funciones neurológicas. Este diagnóstico deberá ser realizado por dos profesionales expertos en el manejo de pacientes neurocríticos. Deberá hacerse un examen físico exhaustivo que sea compatible con este diagnóstico. Básicamente, consiste en reconocer en primer lugar el estado de coma, y luego en la confirmación de la ausencia de los reflejos de tronco encefálico, incluido el test de apnea. Existen una serie de prerrequisitos para poder realizarlo que implican la suspensión de la sedoanalgesia,  bloqueantes musculares y demás fármacos que alteren la conciencia, como también la corrección de determinadas alteraciones metabólicas y la hipotermia.  El paciente deberá de mantenerse previo y durante el proceso, con estabilidad hemodinámica, para que el diagnóstico sea confiable.

 

Haremos simplemente una enumeración de los reflejos de tronco encefálico que deberán buscarse; insistimos en respetar las condicionantes y las contraindicaciones para la realización de cada uno de ellos:

  • Pupilas en posición intermedia o dilatada.

  • Ausencia de reflejo fotomotor

  • Ausencia de reflejos oculares

  • Ausencia de parpadeo espontáneo

  • Ausencia de reflejo corneal

  • Ausencia de movimientos faciales

  • Ausencia de movimientos musculares espontáneos

  • Ausencia de reflejo oculovestibular

  • Ausencia de reflejo oculocefálico

  • Ausencia de reflejo nauseoso

  • Ausencia de reflejo tusígeno

  • Ausencia de respiración espontánea : test de apnea

 

Con respecto al test de apnea, el objetivo será lograr un valor de de pc02 adecuado para estimular el centro respiratorio.  En pediatría ha sido difícil determinar este valor, por lo que se recomienda entonces, valores que se encuentren 20 mmHg por encima del valor basal. Es así que se acepta como cifras límites, valores de  pCO2 mayores a 60 mmHg.

Una vez alcanzados dichos valores de pCO2, de no haberse constatado ninguna respiración espontánea, la prueba se considerará compatible con muerte encefálica.

Esta prueba deberá suspenderse si el paciente presenta inestabilidad hemodinámica o desaturación. En este caso, el test de apnea será no concluyente y deberá recurrirse a métodos auxiliares para confirmar el diagnóstico.  

 

El período de observación varía según la edad, sabiendo que existe una tendencia a acortar dichos períodos con respecto a guías previas. Actualmente se recomienda:

  • Recién nacidos de término hasta el mes de vida:  24 hrs.

  • Mes de vida hasta los 18 años: 12 hrs.

 

Los exámenes auxiliares no son necesarios para el diagnóstico de muerte encefálica y no deben de sustituir el examen físico. Deberán utilizarse cuando exista algún impedimento para realizar de forma completa el examen físico, cuando el test de apnea deba de ser suspendido por intolerancia del paciente o cuando se desee acortar los períodos de observación, por un motivo que lo justifique.

 

Existen varios estudios recomendados, los cuales varían en cuanto a accesibilidad, sensibilidad y especificidad. Nosotros mencionaremos a dos de ellos por ser fáciles de realizar en nuestro medio: el electroencefalograma, que registra actividad eléctrica y el Doppler Transcraneano (DTC), que evalúa existencia y velocidad del flujo sanguíneo cerebral. El  DTC ha resultado ser más sensible que el electroencefalograma en varios estudios,  aunque ambos tienen una baja sensibilidad en pediatría, especialmente en recién nacidos. Cuando estos se realizan en pacientes mayores de 1 mes  el rendimiento de ambos es similar.

En la práctica clínica se recomienda que este examen sea realizado, como se mencionó previamente por 2 médicos, y que se lleve una lista de verificación para facilitar la tarea. En el sector apéndices de este artículo, se proporciona un ¨check list¨.

Es fundamental destacar que de confirmarse la muerte encefálica, luego de realizados los dos tests de apnea, el horario de fallecimiento de la persona será aquel en el cual se obtuvo el primer test positivo. El segundo test será simplemente confirmatorio.

 

Finalmente destacaremos la importancia de realizar una comunicación adecuada a la familia, una explicación del diagnóstico con un lenguaje asequible, considerando siempre la posibilidad de que la misma esté presente al momento de realizar el examen físico, si es que así lo desean. Hay que informar con claridad que la muerte encefálica es igual al fallecimiento de la persona a efectos científicos, éticos y legales. (1)

 

     

Palabras claves: Muerte encefálica, períodos de observación , métodos auxiliares.

     

Contacto: Dra. Ma. Eugenia Hernandez. Correo: eugenia13@gmail.com

Los autores declaran no tener conflicto de interés.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Photo by David Monje on Unsplash

Referencias

1- http://scielo.isciii.es/pdf/medinte/v33n4/revision1.pdf

2-http://backup.sci-hub.tw/2766/405cd929f1023900554bf5fa998543cf/snodgrass2014.pdf

3- http://pediatrics.aappublications.org/content/pediatrics/128/3/e720.full.pdf

 

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