Web manager: Dr. Franco Díaz Rubio. Contacto: francodiazr@gmail.com

©2018 by LARed (Red Colaborativa Pediátrica de Latinoamerica).  Contacto: redcolaborativaucip@gmail.com

Proudly created with Wix.com

Determinantes y Prevención de la injuria pulmonar aguda inducida por ventilación (VILI): evitando el ergotrauma

 

Dra. Adriana Wegner Araya*

Médico Intensivista Pediátrico

Jefe de la Unidad de Paciente Crítico Pediátrico

Complejo Asistencial Dr. Sótero del Río

Santiago-Chile.

 

 

 

Foto: Dr. Absalón Wegner Millar

Comentario del artículo: "Determinants and Prevention of Ventilator-Induced-Lung Injury. Vasques F, Duscio E, Cipulli F, Romitti F, Quintel M, Gattinoni L. Crit Care Clin. 2018, 34:343–356" 

 

Es bien conocido que la exposición de un paciente a ventilación mecánica invasiva (VM) tiene efectos adversos, siendo la más temida la injuria pulmonar inducida por ventilación (VILI), la cual es resultado de la interacción entre el parénquima pulmonar y las fuerzas aplicadas sobre él. En este interesante artículo de revisión realizado por el grupo del Dr. Gattinoni (1), se resumen los determinantes y las posibles medidas preventivas de VILI en el SDRA, sobre la base de un concepto estudiado e investigado por ellos denominado “Poder mecánico” (Mechanical power).

 

El concepto de poder mecánico se fundamenta en la ecuación del movimiento y, a diferencia de lo clásicamente conocido, considera todos los factores implicados en la ventilación mecánica (volumen corriente, presión de conducción, flujo, resistencias, frecuencia respiratoria y PEEP), los que en conjunto constituyen una única variable física que es la energía entregada en el tiempo al sistema respiratorio, es decir, el poder mecánico.

 

Ahora bien, ¿cómo esta entrega de la energía mecánica puede ser deletérea para el pulmón?, pues considerando la evaluación de un factor espacial y temporal, es decir, dónde se distribuye la energía (en qué zonas pulmonares) y durante qué fase del ciclo respiratorio (inspiración/espiración). Esto es así ya que el grado de strain y stress desarrollado por el poder mecánico (que es entregado por la VM), dependerá del tamaño pulmonar (tamaño del baby lung), de la homogeneidad pulmonar (cantidad de pulmón aireado, no aireado, hiperinsuflado) y, menos estudiado, de la cantidad de energía disipada en el sistema respiratorio. De esta manera, si el pulmón con SDRA es suficientemente pequeño y heterogéneo (“inhomogeneo”), la VM contribuirá aún más a su daño en forma de stress y strain.

 

En este contexto para intentar reducir o evitar el riesgo de VILI se requeriría caracterizar los pulmones del paciente (tamaño y grado de homogeneidad) y aplicar un adecuado set de parámetros ventilatorios de acuerdo a esto. Pero, caracterizado ya el pulmón, ¿cómo orientar este adecuado set de parámetros ventilatorios?.

Si bien se conoce que el VILI está asociado a atelectrauma (stress focal) y volutrauma (stress y strain excesivo aplicado al pulmón), cada uno requiere estrategias opuestas para su prevención. Así, la prevención del atelectrauma requiere de altos volúmenes y el volutrauma requiere evitar tales volúmenes para evitar su desarrollo. Dicho de otra forma, un bajo PEEP favorecería el atelectrauma, pero prevendría el volutrauma y un alto PEEP prevendría el atelectrauma, pero favorecería el volutrauma. Ambas injurias producen daño con activación de la inflamación local, aumento de la permeabilidad capilar y edema, si bien este último es más frecuente en el atelectrauma, pues los altos volúmenes intrapulmonares (volutrauma) demoran la formación de este edema. Sin embargo, en el atelectrauma puro el intercambio de gas es cercano a lo normal, pero este intercambio gaseoso se deteriora progresivamente cuando, finalmente, se desarrolla edema frente al volutrauma. Adicionalmente, la VM puede afectar la hemodinamia, especialmente frente a una alta relación volumen/presión.

 

Entonces, enfrentados a la disyuntiva acerca de qué parámetros ventilatorios determinar frente a un pulmón pequeño con alta heterogenenidad (“inhomogeneidad”),habría que preguntarse ¿qué nivel de poder mecánico voy a aplicar si existe un alto riesgo tanto de atelectrauma o volutrauma?. Frente a esto, los autores comentan críticamente varios connotados trabajos publicados a la fecha, concluyendo finalmente que el volutrauma sería más deletéreo que el atelectrauma al momento de espejar la evidencia existente. 

 

 

 

Tomado de: Tonetti T, Vasques F, Rapetti F, Maiolo G, Collino F, Romitti F, Camporota L, Cressoni M, Cadringhe P, Quintel M, Gattinoni L. Ann Transl Med. 2017,5:286. https://tinyurl.com/ybg7pxlr

 

Así,  frente a la existencia de un pulmón pequeño con importante heterogeneidad, los autores nos advierten acerca de los clásicos conceptos de “pulmón abierto” y “reclutamiento” los cuales podrían resultar más dañinos que beneficiosos en este contexto, pues la aplicación de un alto PEEP (mayor poder mecánico), no mejoraría la heterogeneidad pulmonar existente (y, por ende, el atelectrauma y stress) y, sin embargo, sí podría favorecer el desarrollo de barotrauma/volutrauma (strain/stress) y con esto mayor riesgo de VILI. De esta manera, el enfoque actual de volutrauma o atelectrauma por separado, debiese cambiarse por el de ergotrauma (ver figura), implicando una nueva mirada global y dinámica, conociendo los factores implicados en el poder mecánico. Dada su operacionalización, actualmente el poder mecánico es medible al lado de la cama del paciente, y, de hecho, algunos estudios ya lo están considerando dentro de sus variables a evaluar, para definir y establecer qué niveles de él son los más riesgosos dada las características de cada paciente enfrentado. De esta manera, resulta muy interesante revisar este artículo ya que nos muestra un nuevo paradigma que en cierta medida revoluciona todo lo aprendido hasta ahora respecto a la protección pulmonar, planteándonos el concepto de Poder mecánico y, con ello, las medidas posibles para evitar o disminuir VILI en aquellos pacientes que cursan un SDRA moderado-grave y grave

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Determinants and Prevention of Ventilator-Induced-Lung Injury. Vasques F, Duscio E, Cipulli F, Romitti F, Quintel M, Gattinoni L. Crit Care Clin. 2018, 34:343–356.

Comunidad LARed 

*  La Dra. Wegner es Médico-Cirujano titulada en la Universidad de Chile (1997). Especialista en Pediatra titulada en la Pontificia Universidad Católica de Chile (2000). Subespecialista en Cuidados Intensivos Pediátricos titulada en la Universidad de Chile (2006). Miembro de la Sociedad Chilena de Pediatría (2001 a la fecha). Past President de la Rama de Cuidados Intensivos Pediátricos de la SOCHIPE (2014-2015). Miembro del Grupo de Trabajo Asesor de la Subsecretaria de Redes Asistenciales en materia de Medicina Intensiva Neonatal y Pediátrica, División de Gestión de Redes Asistenciales, Ministerio de Salud (2013 a la fecha). Diplomada en Gestión de Establecimientos de Salud en la Universidad de Santiago de Chile (2008). Diplomada en Gestión de calidad y seguridad asistencial para empresas de salud en la Pontificia Universidad Católica de Chile (2016). Jefe de la Unidad de Paciente Crítico Pediátrico del Complejo Asistencial Sótero del Río (CASR) (2007 a la fecha).

 

 

Please reload

Entradas Recientes

Transporte de Paciente Crítico Pediátrico en Latinoamérica - Invitación

December 20, 2018

III Jornada Internacional de LARed

December 10, 2018

MORBILIDAD RESIDUAL EN LARed: LA NUEVA FRONTERA ¿Cómo? ¿Por qué?

September 26, 2018

1/1
Please reload

Tags