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Prevención de toxicidad por oxígeno: Protocolo para disminución de exposición de oxígeno inspirado excesivo en niños en VM.

 

Múltiples estudios experimentales en animales sanos han demostrado que la exposición a altas concentraciones de oxígeno inspirado produce efectos nocivos. En ratas adultas, mamíferos pequeños que poseen una alta tasa metabólica, la exposición a FiO2 100% resulta inexorablemente en muerte en un periodo de 72 horas.

Los mecanismos bajo los cuales se producen estos efectos nocivos han sido ampliamente estudiados desde la década del 40, sin embargo, después de una abrumante evidencia, en la actualidad finalmente se han agrupado bajo el término “toxicidad por oxígeno”.

Aún considerando las limitaciones de extrapolar los resultados experimentales al campo clínico, estos hechos hacen un llamado de atención importante al personal clínico que atiende niños graves. Especialmente considerando la campaña de sociedades científicas con el lema “menos es más”, es importante titular conscientemente y en forma activa los requerimientos de oxígeno. Esto no se condice con la práctica utilizada habitualmente donde la respuesta natural al aumento del trabajo respiratorio es aumentar la FiO2, aunque la causa de ello no sea hipoxemia, sino otros mecanismos fisiopatológicos tales como inflamación, fiebre, neumonía, etc. Debido a esto muchas guías recomiendan más bien una saturación menor en el contexto de enfermedad del paciente fluctuando entre 90-94% e incluso 88-92%. Sin embargo, esta recomendación es raramente seguida, abordando la creencia que una mayor SpO2% da una ventana de seguridad, produce una mejoría más rápida o simplemente el desconocimiento al no considerarlo como algo importante. La toxicidad por oxígeno pudiese ser un factor de amplificación secundario respecto a otros factores que producen lesión pulmonar, como, por ejemplo, aumento de trabajo respiratorio, ventilación a presión positiva, infección parenquimatosa, entre otros.

Es así como estudios clínicos han demostrado que la exposición excesiva se asocia con resultados negativos en pacientes en VM en distintos escenarios de cuidados críticos y a la vez se asocia a complicaciones, como NAVM. Debemos recordar que FiO2 es uno de los factores asociados a VILI, junto con otros actualmente más validados como driving pressure, volumen corriente y fracción de espacio muerto fisiológico.

La respuesta de los clínicos ha sido el desarrollo de una estrategia de normoxemia o terapia conservadora de oxigenoterapia, demostrada segura en adultos. Trabajos recientes en adultos han demostrado una asociación de esta estrategia con menos complicaciones y mejores resultados clínicos.

Nuestro grupo adaptando esta evidencia desarrolló una iniciativa de calidad para limitar la exposición excesiva a oxígeno. Básicamente consideramos que no hay ninguna razón para que la mayoría de los pacientes tengan una SPO2 mayor a 98% (menos todavía 100%). Los criterios de exclusión fueron: edad menor de 28 días, hipoxemia severa (uso de terapias de rescate), pARDS severo, presencia de shunt intracardiaco significativo, fisiología de corazón univentricular, flujo pulmonar pasivo, hipertensión pulmonar, reanimación activa (definida como marcadores clínicos y disoxia alterados), shock hemorrágico, paciente con sangramiento activo, Hemoglobina < 7gr/dl o indicación explicita y escrita del médico para tener una SpO2 mayor a 94%. A pesar de esto, se logran incorporar la gran mayoría de pacientes ventilados durante el invierno.

Para facilitar la implementación del proyecto nos apoyamos en profesionales no médicos de la unidad, en este caso haciendo al equipo de enfermería parte central del “Protocolo de enfermería para titulación de FiO2 en pacientes pediátricos en ventilación mecánica” y realizamos una comparación con una cohorte histórica. 

Link en español de abstract presentado en WFPICCS Singapur 2018 puede encontrarse aquí 

 

 

La Figura 1. muestra el protocolo propuesto.

 

Figura 1. Protocolo de titulación de oxígeno por equipo de enfermería.

 

 

Los resultados pueden ser resumidos en los siguientes puntos:

  • Hubo una disminución significativa de la exposición a oxígeno, las primeras 24 horas. Figura 2.

  • El protocolo tuvo una baja adherencia en alcanzar la SpO2 objetivo, solo 50%

  • Dentro de los resultados clínicos no encontramos diferencia en duración de VM, pero sí de los días de estadía en UCIP.

 

 

 

Actualmente nuestro grupo está trabajando en aplicar el protocolo a pacientes con soporte ventilatorio no invasivo, especialmente en pacientes con requerimientos de cánula nasal de alto flujo debido a un error de concepto: se mantiene una FiO2 alta y SpO2 > 98% para disminuir el trabajo respiratorio.

Con estos resultados hemos diseñado un ideograma para representar el riesgo teórico de toxicidad por oxígeno. (Figura 3)

 

Figura 3. Ideograma que representa las zonas de riesgo teóricas para toxicidad por Oxígeno.

 

Figura 3. Ideograma que representa las zonas de riesgo teóricas para toxicidad por Oxígeno:

- Zona 1: objetivo clínico deseado*, riesgo aceptable

- Zona 2: riesgo moderado

- Zona 3: riesgo alto. Titulación mandatoria. 

Zona 4: La zona gris muestra hipoxemia que requiere reevaluación por médico para optimizar soporte ventilatorio, eventualmente requiriendo titulación ascendente de oxígeno. Si esta es la medida a tomar, la próxima reevaluación para titulación de oxígeno es 6 horas desde dicha intervención.

* En esta figura la zona aceptable comienza en sat 88% como muchas guías clínicas sugieren. En el protocolo presentado utilizamos SpO2 90-94% para lograr una mayor aceptación clínica del equipo médico.

Muchas preguntas quedan aún por responder. Especialmente ante la falta de datos pediátricos. Beneficios indirectos que encontramos al aplicar este protocolo fue facilitar destete, al encontrar frecuentemente paciente con FiO2 menor a 45%, en los que rápidamente pasaron a protocolo de weaning o suspensión de terapias de rescate (sedación profunda, prono o paralización) en forma precoz, sin esperar un periodo pre-establecido (24 o 48 horas).

Si bien este protocolo es fácil y concreto, deben seleccionarse bien los pacientes. Al no depender de las preconcepciones subjetivas y statu quo de los médicos, empodera en una visión independiente respecto al soporte ventilatorio a profesionales no médicos.

 

 

DR. FRANCO DIAZ RUBIO

DRA. MARÍA JOSÉ NÚÑEZ 

EU. PABLO PINO CARCAMO

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