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Fluidos en el niño gravemente enfermo: de la observación a la acción.

July 31, 2018

 

Dr. Franco Díaz R.

Pediatra

Medicina Intensiva Infantil

Clínica Alemana de Santiago

Facultad de Medicina 

Clínica Alemana Universidad del Desarrollo

 

Comentario del artículo: Díaz F, Nuñez MJ, Pino P, Erranz B, Cruces P. Implementation of preemptive fluid strategy as a bundle to prevent fluid overload in children with acute respiratory distress syndrome and sepsis. BMC Pediatr. 2018 Jun 26;18(1):207. (descarga directa: https://tinyurl.com/y95wo7y5)

 

 

Durante los últimos 20 años múltiples estudios retrospectivos en distintos subgrupos de pacientes dieron cuenta de los efectos nocivos del uso grandes cantidades de soluciones intravenosas en pacientes en UCIP y las alteraciones en distintos niveles (función celular, depleción de fosfatos, entrega y difusión de oxígeno tisular, por nombrar algunos) que empeoran la función de órganos, impidiendo o retrasando el retorno a la homeostasis. En muchas de las UCIPs se comenzó a utilizar la sobrecarga de fluidos (fluid overload, FO) como un parámetro más a medir gracias a su formula simplificada:

A pesar de todos estos estudios, y el avance de nuestra comprensión para manejar los fluidos intravenosos como un medicamento que puede estar subdosificado o sobredosificado, las intervenciones para contrarrestar sus efectos deletéreos han sido poco descritas en pediatría. Al hacer una pausa y reflexionar como hasta hace no mucho tiempo algunos paneles de expertos sugerían enfáticamente que luego de alcanzar cierto umbral de sobrecarga de volumen (10%, 15% o 20%) debíamos iniciar acuaforesis o terapia de reemplazo renal continuo para lograr un balance hídrico negativo con todos los riesgos y complejidad que conllevan estas terapias, considerando la naturaleza multi-compartimental de nuestros tejidos (figura 1), sólo hacen patente la precariedad de las bases fisiopatológicas, clínicas y de sentido práctico que estábamos utilizando para abordar este problema. La sobrecarga de fluidos es frecuente en pacientes hospitalizados y una de las estrategias actualmente en uso es la “evacuación rápida luego de la estabilización”. Esta encrucijada es más compleja aún si consideramos que una terapia depletiva extracorpórea agresiva puede aumentar la mortalidad en pacientes con falla multiorgánica. De este modo, podemos afirmar con certeza que la sobrecarga de fluidos es nociva para nuestros pacientes, y que la terapia depletiva agresiva no es carente de complicaciones graves, por lo que el énfasis actual debiera enfocarse en la prevención. Esta y otras estrategias, junto con los efectos nocivos de la sobrecarga de fluidos pueden ser encontrados en este artículo de revisión en español de nuestro grupo. (<Descarga directa: https://tinyurl.com/ydx74jau)

 

Figura 1. Efectos fisiopatológicos de la sobrecarga de fluidos. 

 

Estrategia preventiva de sobrecarga de volumen

Primero que nada, nuestro grupo identificó que la principal causa de sobrecarga de volumen luego de la reanimación inicial en pacientes sépticos en ventilación mecánica, no es la oliguria, sino la gran cantidad de fluidos endovenosos que reciben debido a soluciones de mantención, monitorización, fármacos, entre otros. 

 

Con estos antecedentes, la estrategia preventiva de sobrecarga de volumen fue ideada en base a 5 puntos:

  1. Fluidos de mantención calculados como 50% de los requerimientos basales segun la fórmula de Holliday-Segar, asegurando una carga de glucosa suficiente para normoglicemia.  

  2. Preparación de infusiones continuas de drogas (por ejemplo vasoactivos y sedación) y tratamientos endovenosos (por ejemplo antibióticos) en el mínimo volumen de dilución recomendado. En forma adicional se utilizaron dispositivos de monitorización miniaturizados (por ejemplo transductores de presión) con la menor velocidad de infusión permitida. 

  3. Uso de marcadores dinámicos de precarga adicionalmente a la evaluación clínica habitual para decidir la administración de bolos de fluidos endovenosos y titulación precoz de drogas vasoactivas.

  4. Uso precoz de diuréticos cuando hipovolemia haya sido descartada, las metas de resucitación hayan sido alcanzadas y la diuresis sea menor a 0.5 ml/hr.

  5. Inicio precoz de alimentación enteral.

 

En el articulo original publicado en BMC ped, se realizó la implementación de este protocolo preventivo en 37 pacientes con pARDS y sepsis, comparándose con una cohorte histórica de 39 niños con los mismos criterios de inclusión (tratamiento estándar).

 

El principal resultado fue que los pacientes con la estrategia preventiva tuvieron una sobrecarga de fluidos máxima menor que la cohorte histórica durante las 72h de observación, y esto fue debido principalmente al menor ingreso de volumen por fluidos de mantención y bolos de fluidos de reanimación (solución salina o albumina).

Otras observaciones en el grupo de estrategia preventiva fue una menor cantidad de transfusiones en las primeras 12horas y uso de vía de alimentación enteral más frecuente en las primeras 36h. Si bien los pacientes en el grupo de estrategia preventiva tuvieron una diuresis menor que el grupo estándar, no hubo diferencias significativas en las pruebas de función renal.

Otros resultados clínicos observados fue una menor duración de ventilación mecánica y tiempo de estadía en UCIP menor.

 

A nuestro entender esta estrategia es una forma de sistematizar diferentes acciones para prevenir el desarrollo de balance hídrico positivo durante la estadía en UCIP de niños graves. Es importante recalcar que esta estrategia no está pensada para la primera aproximación de pacientes en el servicio de urgencia ni en reanimación activa, pero si hace reflexionar sobre los efectos nocivos que tiene el exceso de fluidos, y cómo frecuentemente ante signos inespecíficos como taquicardia por ejemplo, la respuesta es administrar fluidos, siendo que muchas veces no nos enfrentamos a hipovolemia, vasoplejia o gasto cardiaco reducido, sino a causas más frecuentes como dolor, hiperadrenergia, efecto de simpaticomiméticos, fiebre, entre otros.  

 

En la actualidad el manejo de fluidos juicioso ha demostrado tener efectos beneficiosos en los pacientes graves, sin embargo, aún faltan estudios que demuestren las mejores intervenciones, protocolos y estrategias que pudieran ser generalizables a toda la población pediátrica.

 

Bibliografía

- Díaz F, Nuñez MJ, Pino P, Erranz B, Cruces P. Implementation of preemptive fluid strategy as a bundle to prevent fluid overload in children with acute respiratory distress syndrome and sepsis. BMC Pediatr. 2018 Jun 26;18(1):207. (descarga directa: https://tinyurl.com/y95wo7y5)

- Diaz F, Benfield M, Brown L, Hayes L. Fluid overload and outcomes in critically ill children: A single center prospective cohort study. J Crit Care. 2017 ;39:209-213.

- Díaz, Franco; BLAHA, Katherine; NUÑEZ, María José. Estrategias de manejo de fluidos en shock pediátrico. Contacto Científico, [S.l.], v. 6, n. 6, dic. 2016. ISSN 0719-045X. Disponible en: <http://contactocientifico.alemana.cl/ojs/index.php/cc/article/view/407>. Fecha de acceso: 30 jul. 2018. (Descarga directa: https://tinyurl.com/ydx74jau)

 

Editor de seccion: Dr. Pablo Cruces Romero.

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